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连续性血液净化治疗护理管理 ICU 郑珊 定义：CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续性肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。 何为血液净化治疗？ 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内 CRRT的几种常用技术 血浆置换（TPE） 血液灌流（HEMOPERFUSION） 连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉 血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 适应症 肾科 1.严重高血钾症：血清钾6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒：血pH7.20 血HCO3- 12mmol/L 4.尿毒症症状加重 5.血清BUN28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐442umol/L(6mg/dl) 穿刺部位 CRRT过程中常见的护理问题 导管的护理 抗凝 感染 体温 水电解质酸碱平衡紊乱 CRRT过程中的输液问题 机器消毒 常见报警 一、导管的护理 防止堵塞 防止感染 防止血流量不足 防止脱管 对策 防止堵塞： 治疗结束下机时肝素封管： 普通肝素一支(2ml) +1ml生理盐水至3ml 20ml生理盐水冲股静脉置管后 导管静脉端1.3ml、动脉端1.4ml 下次治疗前从管内各抽出2ml 血液弃掉，以防血栓进入体内。 对策 防止感染 严格无菌操作，导管的接头注意消毒。 导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。 对策 血流量不足 术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。 后期导管血流量不足的问题多是因为导管壁附血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间有关，超过1周导管内血栓可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。 对策 防止脱管 导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理 治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，适当采取约束或镇静措施 治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉 二、抗凝过程中的护理策略 常用的抗凝方法：肝素抗凝法 常见的问题： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症 1、出血 常见原因 （1） 抗凝剂剂量使用过大 （2） 合并出血性疾病 肝素抗凝维持APTT 在45～55 s 时,出血危险性上升3 倍 APTT 在15～35 s则有很高的凝血倾向 抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系, 故最好在使用中密切检测 出血的护理对策（1） 上机定时监测凝血： 监测时机 上机2h、4h监测查凝血 监测指标 凝血酶时间（PT） 血浆活化部分凝血酶时间（APTT） 根据凝血指标随时调整肝素剂量 出血的护理对策（2） 病情观察 穿刺点渗血 皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血 血尿 血便 血性引流液 出血的护理对策（3） 出血的处理 停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方法 针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素——鱼精蛋白 使用止血药物 出血的护理对策（3） 出血的预防 治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的肝素剂量 按时监测凝血指标，调整肝素剂量 病情观察 2、管路凝血 原因： 抗凝不足引起 APTT 在15～35 s有很高的凝血倾向 血流量下降 管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残留气体 机器报警血泵停转未及时处理 管路凝血护理策略（1） 1、监测凝血指标，使 PT/APTT 维持在治疗前的1.5～2.5 倍理想状态 2、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素盐水冲管，滤器浸泡30min；冲管过程中使用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排出； 管路凝血护理策略（1） 3、减少机器报警，及时解除机器报警 称重漂移 静脉压降低 动脉压降低 管路凝血护理策略（1） 4、治疗过程中减少引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁动 导管血流不畅 管路扭曲、受压、打折 5、采用前稀释法 管路凝血护理策略（2） 管路发生凝血后的处理 轻度的凝血加大肝素用量 调高血流量 滤器凝血较重应及时下机回血