6-重症肌无力与麻醉.ppt111.ppt

拔管指征 严格掌握拔管指征。 病人完全清醒 持续抬头5s 潮气量15ml/Kg 吸气力≥-25cmH2O 呼吸频率＜30次／min T4/T1＞75%. 脱开呼吸机后呼吸空气5～15min,SpO2稳定在95%以上 。 典型病例讨论 患者，男，43岁。间断性胸痛一月，眼睑下垂6天入院。 初步诊断：胸腺瘤，重症肌无力（全身型） 麻醉前评估 麻醉前访视。 VAS Ⅱ级。 Ossermann分级：ⅡA级。 新斯的明1㎎，每天一次，肌肉注射。 疑难病例讨论。 疑难病例讨论 麻醉计划 全身麻醉，双腔气管插管。 全面监测。 准备肌松拮抗。 术毕备送ICU。 麻醉实施 建立监测 1、中心静脉监测 2、动脉监测 3、肌松监测 麻醉实施 异丙酚+芬太尼+维库溴铵诱导插管。 维库溴铵2㎎。 异丙酚+瑞芬太尼维持。 体会 高度重视麻醉前准备。 周密的麻醉计划。 严格掌握拔管指征。 结 语 概述 重症肌无力是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体 (acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病。 与胸腺疾病有关。 临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。发病率为8～20/10万，患病率为50/10万，女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病，儿童1～5岁居多。 胸腺切除术是治疗成人重症肌无力的有效方法之一。 麻醉前处理 手术前准备 麻醉前评估 术前特殊药物治疗 一、手术前准备 手术前应重点检查有无延髓支配肌群受累，有无咀嚼、吞咽困难，构音障碍，有无呼吸肌麻痹；导呕反射（gag reflex）是否健全，观察吐出的能力，以及咳嗽力量。 术前肺功能检测，用以指导术后是否需要机械呼吸支持。 二、麻醉前评估 性别 年龄 发病时间 病程 营养状况 肌无力的程度 对呼吸的影响等 Ossermann分级 I 级： 仅累及眼外肌 IIA 级：进展缓慢，只有轻度肌无力 IIB级：全身中度肌无力和/或球麻痹，病程进展 较快，症状较重 III级：为急性暴发性肌无力和/或呼吸功能不全， 特点是起病急骤并迅速恶化，死亡率高 IV级：由I、II 级发展而来的晚期重症肌无力 高危病人 III级和IV级均属高危病人 II级病人 年龄＞60岁，肺活量＜2L， 有球麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺肿瘤等，为术后易发生呼吸功能不全的高危病人 Leventhal高危因素评分 累积评分≥10为高危病人 三、术前特殊药物治疗 激素 胆碱酯酶抑制药 血浆置换 （一）激素 有效减轻重症肌无力病人的症状 减少胆碱酯酶抑制药的用量， 不增加术后肺部并发症 术前6~12月中连续使用激素超过1 个月者，麻醉诱导后应给予补充适量激素 （二）胆碱酯酶抑制药 增加神经肌肉传递，改善临床症状 对于轻度和局限性重症肌无力疗效较好 对大多数重症及进展性的重症肌无力疗效甚微 对舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人疗效差 术前是否需要  停用AchE抑制药 不停用AchE抑制药的缺点是 副交感神经系统兴奋。 需用阿托品拮抗。 抑制血浆胆碱酯酶活性。 影响酯类局麻药和某些肌松药的降解 增加重症肌无力病人对非去极化肌松药的耐量 。 停用AchE抑制药 导致肌肉乏力 突发呼吸衰竭的潜在威胁 对术前未行血浆置换的病人 术后不具备呼吸支持条件时 AchE抑制药 应用至手术当日晨 （三）血浆置换 是治疗严重重症肌无力病人的安全有效的治疗方法。 术前以新鲜冰冻血浆或人体白蛋白替代病人的血浆可使45％病人症状明显改善，并可减少或停用AchE抑制药。 一个疗程的血浆置换其作用可维持4~12天。 麻醉处理 麻醉前用药 麻醉方法的选择 麻醉药物的选择 肌松剂的选择 麻醉中管理 麻醉恢复期的处理 （一）麻醉前用药 镇静剂 足量阿托品 （二）麻醉方法选择 原则:对呼吸和循环功能影响较小，术后清醒快，肌力及呼吸功能恢复快。 硬膜外麻醉+全身麻醉。 静、吸复合麻醉。 （三）麻醉药物选择 原则：对呼吸道无刺激性，无呼吸抑制作用或作用较轻，无箭毒样作用，诱导迅速，苏醒快等。 芬太尼﹢丙泊酚和气管内表面麻醉。 芬太尼﹢丙泊酚 +肌松药 。 （四）肌松药选择 去极化肌松药。 非去极化肌松药 神经-肌肉传递功能监测 1、去极化肌松药 反应具有双重性 诱导期 不能有效地使运动终板去极化，而呈现“拮抗”。琥珀胆碱的ED50及ED95分别为正常人的20和26倍。在重症肌无力病人常