ckd减少尿蛋白延缓进展的策略.ppt

CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素 为什么蛋白尿影响CKD的预后 CKD时蛋白尿的治疗策略 CKD时抗蛋白尿治疗的指征 蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素 慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大（蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外） 肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系 蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素 CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素 为什么蛋白尿影响CKD的预后 CKD时蛋白尿的治疗策略 CKD时抗蛋白尿治疗的指征 为何大量蛋白尿加速肾功能恶化 大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志) 严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制) 非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积 蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3 补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害 减少蛋白尿延缓GFR降低 MDRD Study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 1.0ml/min/y REIN Study ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0ml/min/y CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素 为什么蛋白尿影响CKD的预后 CKD时蛋白尿的治疗策略 CKD时抗蛋白尿治疗的指征 抗蛋白尿治疗的推荐等级 Level A 有1个以上大型高质量对照临床研究的证据 Level B 有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据 Level C 有观察性或实验性肾脏病研究证据 抗蛋白尿治疗的目标值 尽可能减少蛋白尿的程度 理想目标是使尿蛋白减至＜0.5g/天 减少蛋白尿的策略（A） 控制血压 ACEI ARB 联合使用ACEI/ARB 若非降压需要，避免用DH-CCB β阻滞剂 控制蛋白质摄入 控制血压（A） 血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK） 低目标使蛋白尿减少50%（MDRD），常规目标蛋白尿增加2~3倍（AASK，ABCD） 低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大（MDRD） 低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK） 收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切（MDRD） 控制血压（A） 推荐将坐位收缩期血压≤125mmHg作为目标值 降压药物治疗 推荐将ACEI或ARB作为起始用药 ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB（DH-CCB），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态） 利尿剂刺激RAS 60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值 肾脏病药物降压—起始方案 ACEI或ARB（既便BP达标） 肾脏病药物降压—第2步方案 1、ACEI+ARB+利尿剂+β阻滞剂 2、ACEI ARB+利尿剂+NDH-CCB 3、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁 4、ACEI+ARB+利尿剂+α阻滞剂 ACEI治疗 （A） ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用 ACEI具有明确的肾脏保护作用 AIPRI, REIN 雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点 （n＞9,000） HOPE ACEI治疗 （A） ACEI的剂量 大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量 KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002 推荐用病人可以耐受的最大剂量 JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，2002 对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服 J Am Coll Cardiol 2002 ARB治疗 （A） 对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受 KI 2001 ARB升高血钾的作用较ACEI轻 KI 2000 ARB对Ⅱ型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据 Diabetes Care 2002， KI 2001， 2000 ARB治疗 （