AECOPD诊断和治疗（参考）.pptVIP

AECOPD诊断和治疗 要点 慢性阻塞性肺病急性加重期的定义是呼吸系统的症状急剧恶化，需要医疗关注并可能需要调整常规治疗方案 急性加重期与患者死亡率升高、加速肺功能下降、降低生活质量有关 急性加重期的三个主要症状： 呼吸急促加重 咳嗽加重 咳痰量或者脓痰加重 您应该使用抗生素、支气管扩张剂和皮质类固醇 (ABC) 治疗急性加重期的患者 急性加重期经常出现呼吸衰竭，您可能需要使用无创通气 病因 一般认为慢性阻塞性肺病急性加重是由宿主、细菌、病毒和污染因素相互作用引起的。 已经发表的资料提示： 50-70% 的急性加重是由呼吸道感染引起的 约 10% 是由环境污染引起的 另外的 30% 不能确定发病原因。 感染性急性加重病例中，约 30% 是由细菌感染引起的。 支气管镜研究发现，约 50% 的急性加重期患者在下呼吸道发现高浓度细菌。 分离出的最常见的微生物包括： 流感嗜血杆菌 (11%) 肺炎链球菌 (10%) 卡它莫拉菌 (10%) 副流感嗜血杆菌 (10%) 铜绿假单胞菌 (10%)。 但是这些患者大部分在疾病的稳定期下呼吸道都有细菌定植。 普遍认为在急性加重期细菌负荷增加；另外患者也会感染新的菌株。 约 20-40% 的急性加重病例是是由病毒感染引起的。 最常见的分离出的微生物包括： 鼻病毒 (23%) 呼吸道合胞病毒 (11%) 流感病毒、副流感病毒、腺病毒和冠状病毒 (6%). 诊断 出现咳嗽、咳痰和呼吸急促，伴呼吸音减弱和喘息，通常提示急性加重的诊断。 病史 询问是否出现三个主要症状： 呼吸急促加重 咳嗽加重 咳痰量或者脓痰加重 检查下列因素，这些因素和急性加重期的严重程度增加有关： FEV1 下降的幅度 持续时间延长、恶化程度增加或者出现新症状 既往急性加重和住院治疗的次数 出现合并症 社会经济地位低。 体格检查 慢性阻塞性肺病急性加重期的患者可能出现下列临床表现： 上呼吸道症状（例如咳嗽和喉咙痛） 喘息加重 胸部紧迫感 运动耐量下降 疲倦加重 下列表现是严重的急性加重的特点： 呼吸急促显著 呼吸窘迫 缩唇呼吸 静息时需要辅助肌（胸锁乳突肌和腹肌）参与呼吸运动 胸壁的矛盾运动 突发性意识模糊 紫绀恶化或者新发紫绀 新发的周围性水肿 血流动力学不稳定 右心衰竭 日常活动显著减少 急性加重期的鉴别诊断 10-30%存在明显慢性阻塞性肺病急性加重期的患者对治疗无反应。10 对这些患者，您应该再次检查是否患有其它可能使症状恶化或者与慢性阻塞性肺病急性加重期症状相似的疾病。 包括11： 肺炎 气胸 胸腔积液 肺癌 上呼吸道阻塞 肋骨骨折 支气管扩张 肺栓塞 充血性心力衰竭 心律失常。 学习小知识 您可能会发现很难鉴别诊断肺栓塞和慢性阻塞性肺病急性加重期。 这是因为慢性阻塞性肺病晚期经常会出现右心室肥大和肺动脉扩张，这两项检查结果也支持肺栓塞的诊断。 收缩压低，高流量吸氧仍不能使 PaO2 升至 8.0 kPa 以上，提示肺栓塞的诊断。 如果疑诊肺栓塞，您应该在等待 CT 肺血管造影的时候同时治疗治疗肺栓塞和慢性阻塞性肺病急性加重期。3 检查 您应该检查下列项目 胸部 X 线检查 可以鉴别其它的诊断 动脉血气分析 发现呼吸衰竭和呼吸性酸中毒 ECG 有助于诊断右心肥大、心律失常和心肌缺血 全血细胞计数以及尿素和电解质检测 如果患者正在使用茶碱，应在入院时检测茶碱的血药浓度 脓性痰的革兰氏染色和细菌培养 如果患者发热，应进行血培养。 治疗 药物治疗 治疗急性加重期经常使用ABC 方法（抗生素、支气管扩张剂和皮质类固醇）。 但是抗生素治疗的科学性证据水平低于支气管扩张剂和皮质类固醇。 我们会在讨论支气管扩张剂和皮质类固醇之后，讨论抗生素。12 13 支气管扩张剂 一线治疗 包括： 速效 β 受体激动剂例如沙丁胺醇或者特布他林 抗胆碱药例如异丙托溴胺。 它们可以缓解症状并改善气流阻塞。3 两类支气管扩张剂的作用持续时间是 4-6 小时，通常耐受性良好。 两类支气管扩张剂可以合并用药。 但是支持合并用药具有附加利益的证据很少。3 4 9 手持式计量吸入器配或不配储雾器和雾化器，在吸入支气管扩张剂时，疗效相同。 使用雾化器时患者不费力，因此重症患者使用雾化器会更舒适。 您应该给高碳酸血症患者使用压缩空气式雾化器。3 4 二线治疗 甲基黄嘌呤类生物碱例如氨茶碱 因为疗效一般而副作用的发生率较高，使用氨茶碱治疗慢性阻塞性肺病急性加重期一直存有争议。3 14 目前的指南建议，在中重度急性加重期患者或者雾化吸入支气管扩张剂无效的患者的标准治疗中添加静脉给药氨茶碱。3 4 9 没有口服茶碱的患