毕业实习西医护理病历 2.docVIP

毕业实习西医护理病历 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035 入院时间：2014年06月17日10时 一般资料 姓名：王红 性别：女 年龄：66岁 身高：162cm 体重：68kg 民族：汉族 籍贯：北京 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大学 资料来源：病人及家属 入院方式：轮椅 主管医生：李萍 主管护士：李英 入院诊断：支气管扩张；高血压 主观资料 简要病史 入院原因：10年前受凉后出现咳嗽、咯血。于外院诊断为“支气管扩张”。2天前无诱因自觉咳嗽，咯血30ml，来我院就诊，给予止血抗炎治疗效果不佳收入院。 既往史：8年前确诊为“支气管扩张后治愈；2000年患高血压。 用药史：心痛定prn1片，寿比山1片tid。 过敏史：无 家族史：无 嗜好：吸烟史10年，3-4支/日，现已戒烟。 月经史：现已绝经。 生活状况及自理程度 饮食： 基本膳食：低盐低脂饮食温凉半流食，或软饭 ，避免辛辣刺激食物 食欲：正常 近期体重变化：无 睡眠/休息： 睡眠：正常 辅助睡眠：无 排泄： 排便：1次/天 性状：软便 排尿：6－7次/天 颜色：淡黄 性状：清亮 尿量：1800ml/天 烟酒嗜好： 吸烟：10年，3-4支/日，现已戒烟1年 饮酒/