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医疗机构被监督单位摸底登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 所有制形式 类别 职工人数 医师人数 护士人数 床位或牙椅数 开展的诊疗科目 登记号 电话 医疗机构监管分户档案目录 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称： 地 址： 法定代表人或负责人： 身份证号码： 类 别： 所有制形式： 诊疗科目：（《按照医疗机构许可证》核定目录填写）、 职工人数： 　　 医生人数： 　　　 护士人员数： 床位数：