胃食管反流综合征.doc

??? 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD) 是由胃、十二指肠内容物反流入食管导致食管黏膜糜烂、炎症、溃疡、Barrett食管，甚至食管癌变，还可引起食管外组织损害及相应疾病。GERD非典型反流指缺乏反酸、胃灼热和胸骨后疼痛等典型症状，而表现为哮喘、咳嗽、声嘶、咽喉痛、吞咽困难等，尽管目前远未得到足够重视，但其名称甚多，包括食管外反流、食管上反流、咽喉反流（laryngopharygeal reflux，LPR）、咽气道反流、胃咽反流、喉反流、反流性喉炎、寂静反流（silent reflux）等，均由高达咽及以上反流所引起。1968年Cherry与Margulies 首先报道3例由胃食管反流引起咽喉部溃疡。LPR表现为声嘶、咽喉痛、频繁清嗓、慢性咳嗽、发音困难、咽部异物感、吞咽困难等，其中以慢性咽炎、慢性喉炎最多见。此类患者常误诊误治，故极有必要阐述和研究与GERD非典型反流相关的问题，以引起各专科医生重视。 ??? 1.流行病学概况 ? ??? 在西方国家，约50%以上的人有胃食管反流。美国约有1900万成人患有GERD，每年用于治疗此病的费用达19亿美元。国内潘国宗等曾于1999年在北京、上海两地进行流行病学调查，显示GERD典型症状发生率为8.97%，发病率为5.77%。在GERD的流行病学研究中已将LPR视为一个分支进行了调查，Farrokhi与Vaezi认为耳鼻咽喉科就诊者中约有15%的患者有LPR症状。Connor等检查了WisconsinMadison地区1845例成年人，发现66%以上的受检者有GERD或LPR症状，26%的受检者同时有GERD和LPR症状，而其中38%有清嗓症状，44%有阵发性呼吸困难，另有39%的受检者因胃灼热而接受药物治疗。Lam等报道中国人中可疑反流性咽喉炎患者LPR的发病率较白种人低。 ??? 2.反流及其致损伤机制 ? ??? 所谓LPR本身就是胃食管反流的一种食管上或食管外表现，其发生部位仍在贲门。因上食管括约肌松弛，抗反流防御功能下降，胃内容物由食管贲门端反流至食管上端，并通过食管上括约肌进入咽喉部，引起咽喉损伤。 ? ??? 生理状态下的食管咽部对反流物来说呈鸟嘴状并且向上有约3 cm长的生理性关闭，见图1。当液体或气体反流物压力达到一定程度时（高于上食管括约肌的正常压力50～100 mmHg），便可经咽溢出或淤出（spilling）、涌出或呕出（spurting）和喷射或气雾（spraying），或可归纳为“3S”现象。喷射所引起的雾状反流物对口、鼻腔、喉和气道均可带来严重刺激，从而造成喉气管、咽、鼻窦、副鼻窦、咽鼓管等部位的损伤，重者可引起喉、气管甚至肺部的严重损伤。我们已经通过动物实验证实胃内容物（亚甲蓝溶液）可经咽反流至喉、气管甚至肺脏。新近尚发现少量高能反流物更易引起喷射。 ? ??? Sato通过食管24 h pH检测，证实pH＜5.0可引起咽喉反流，pH＜4.0时，测量到的咽喉反流反而少。由于咽喉部对反流物的高度敏感性，当病人还没有食管炎的胃灼热等症状时，已可出现LPR的表现，由此建议将咽下部（高位电极）pH=5.0作为诊断LPR的标准。Knight等认为咽喉组织对酸和胃酶损伤的敏感性要比食管高近100倍。食管上皮细胞在pH ＜4.0时出现酸损伤，而喉部在pH＜5.0时已发生损伤。他们通过对胃蛋白酶的免疫测定研究发现食管上段反流无需经过迷走神经反射，反流物便可到达大部分呼吸道。  图1 X线胸片示生理状态下的咽部远端对反流物来说呈鸟嘴样（白箭头所示线条勾勒了鸟嘴形态边缘），向上有约3 cm长的关闭（如黑箭头所示） ? ??? 另一种观点认为食管和支气管树有共同的胚胎起源，都由迷走神经支配，且咽与食管有着共同的反射中枢和通路。胃酸引起远端食管迷走神经反射导致支气管收缩，产生反复清嗓动作、咳嗽，最后导致黏膜损伤。可能这些机制共同作用引起食管外反流的病理改变。 ??? 3.反流模式及临床表现 ??? 3.1 反流模式 Koufman 观察LPR患者的反流大多发生于直立位(夜间)，且食管蠕动和胃酸清除正常，而GERD患者的反流主要发生于仰卧位(夜间)，并伴有食管蠕动障碍和胃酸暴露时间延长。对于食管来说，1d出现50次反流可认为是正常的，许多LPR患者胃食管反流的量和持续时间在正常范围，不至于产生胃灼热和食管炎。但在咽喉部，1周出现3次反流，喉黏膜上皮就可以出现损伤。 ? ??? 我们曾提出由GERD引起的以咽喉部为核心、以呼吸道表现尤其是哮喘、喉气管激惹为突出点，涉及呼吸、消化两大系统及耳鼻、口腔的一系列相应临床表现（偏偏可无胃灼热和反酸），或者是以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器、以喉气道