合理应对阿片药物不良反应(便秘篇).ppt

2007 Nov;11(8):823-30 * * 合理应对阿片药物不良反应 —— 便秘篇 平衡 便秘 呕吐 头晕 谵妄 尿储留 瘙痒 常见不良反应 冷眼看待〝阿片药物不良反应〞 阿片类药物不良反应 影响医生的决策 举棋不定、浅尝辄止 成为“羁绊” 影响患者的 生活质量 患者 医生 影响阿片类 药物的应用 阿片类药物不良反应特点 所有阿片类药物都有上述不良反应，常见于用药初期或过量用药时 除便秘外，其他不良反应会随时间延长逐渐减轻 不良反应的发生及严重程度具有个体差异性 积极预防性治疗可减轻阿片类药物 不良反应 出现不良反应时需要考虑的问题 是否由阿片药物引起 患者个体因素 合并用药 治疗结果 并发症 年龄 疾病 有效性 生活方式的影响 患者心理 对症治疗 阿片类药物不良反应对策原则 一、鉴别诊断： 引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别 注意合并用药的情况 二、注重预防： 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合并对症药物 国际疼痛学会（IASP）观点： 阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最佳选择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将一直是癌痛患者治疗的重要组成部分 阿片类药物依然是： 癌痛患者治疗的最佳选择， 监测并治疗阿片类药物的不良反应将 一直是癌痛患者治疗的重要组成部分 2014年NCCN指南：管理阿片类药物不良反应原则 阿片类药物的副作用是常见的，应提前并应积极管理 Kalso E et al. Pain.2004;112:372-380. 一个对15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现：服用阿片类药物的患者中，有41%出现便秘，32%出现恶心，15%出现呕吐。 便秘是阿片类药物最常见的不良反应 ACG便秘的定义 美国胃肠病学会（ACG）慢性便秘特别委员会 对便秘的定义为： 便秘 是一种基于症状的疾病，其特征为排便次数减少、大便通过困难，或两种症状均有。 慢性便秘 定义为这些症状存在至少3个月。 美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会：The American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force Brandt LJ, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100 (Suppl. ): S1–21. 我国慢性便秘诊治指南（2013，武汉） 便秘（constipation）表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排便困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。 中华消化杂志2013年5月第23卷第5期 阿片药物引起便秘的机制 阿片药物引起便秘的机制 1、阿片类药物与肠道阿片受体结合，是肠蠕动缓慢，肠液 分泌减少吸收增多； 2、降低肠肌层丛中兴奋性和抑制性神经元的活性； 3、增加肠壁平滑肌的肌张力并抑制协调性蠕动，从而使非 蠕动性收缩增加； 并不一定是阿片类药物使肿瘤患者发生便秘 药物相关 肿瘤相关 基础疾病相关 其他 长春碱类 直接相关 糖尿病 纤维素摄入不足 皮质激素类 肠道梗阻 痔疮 排便环境改变 NSAIDs 腹腔神经受侵或压迫 肛裂 年龄 抗胆碱能药 高钙血症 甲减 液体摄入不足 抗抑郁药 间接相关 柯兴综合征 利尿药 无力 肥胖 阿片类 纳差 骨折 降压药 放疗后肠道炎 5-HT3RT 活动减少 抗惊厥药 抑郁 抗组胺药 低血钾 对症治疗 导致便秘常见药物汇总 NCCN指南中阿片类便秘治疗 ? 预防性用药 刺激性泻药±大便软化剂 聚乙二醇 增加阿片类药物时，增加泻药剂量 保持充足的液体摄入量 同时保持足够的膳食纤维摄入 推荐，补充药用纤维，如车前子等 大便软化剂不建议单独用在水分充足的病人 如果可行的话进行适当运动 如果便秘持续存在 重新评估便秘的原因和严重程度， 排除肠梗阻 ? 如果出现便秘 ?评估便秘原因和严重 程度 ?除外梗阻 ?治疗其他病因 ?根据需要调整大便软 化剂或泻药剂量，以 保证每1~2天1次肠道 非强制通便。 ?考虑辅助镇痛治疗以 减少阿片类药物的用量 NCCN指南中阿片类便秘治疗 ? 如果便秘持续存在： ?重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻 ?检查是否存在粪便嵌塞 ?考虑增加其他药物 ?氢氧化镁，30~60mL，qd； 比沙可啶，2~3片，口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30~60mL，qd；山梨醇，30mL，每2小时×3，然后prm，柠檬酸镁，8盎司，口服每日1次；聚乙烯乙二醇（1瓶