危重病人的观察及护理.ppt

危重病人的观察重点 概述： 观察是连续的，因为病情变化是变化的、发展的.要求护士有扎实的医学知识和丰富的临床经验去观察病情，观察又是一项系统工程。从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确的给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 。 病情观察的意义及护理人员应具备的条件 1、为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。 2、有利于判断疾病的发展趋势和转向，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。 3、可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 4、及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效的措施及时处理，以防病情恶化，挽救病人生命。 5、要求护士具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力。 是以身高、胸围、体重、身体各部分对称性的年龄来评估，营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉来判断。 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜表现出来 。 如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表现黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜，特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥。弹性降低。 因此，观察病人时因注意皮肤的弹性、颜色、温度、湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况，对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽和部位情况 面容和表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。 如高热病人表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容。 肺结核长期发热病人，由于久病体虚、消耗及营养差往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容。 休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀的等重病面容。 结石嵌钝引起疼痛时，病人常呈卷曲，呻吟，辗转不安等痛苦面容。 饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占重要位置，故因 观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物的情况以及治疗专用饮食的情况。 如糖尿病病人饮食，控制的好坏与治疗效果有密切关系；睡眠的深浅、时间的长短，有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察；对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑可观察病人能付唤醒，了解有无意识障碍。 排泄物的观察 尿液的观察 ①尿量：正常成人一昼夜排除尿1000-2000ml，24h尿量超过2500ml称为多尿，24和尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称为少尿，24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者称为无尿或尿闭。 ②性质：颜色，正常的尿液呈浅黄色。 颜色的变化与尿量、酸碱度 、摄于的饮食、服用的药物等因素有关，如大量饮水时，尿量增多且变淡，尿少时浓度高且尿色加深，吃富含胡萝卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色。 尿中有血液时为红色或棕色，有脓细胞时呈白色浑浊状，胆红素尿呈黄褐色，乳糜尿呈乳白色。 生命体征的观察 体温的观察 正常人舌下温度为36.2℃-37.2℃，直肠温度为37.5℃，腋下温度为36.5℃。 根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热、超高热。 低热不超过38℃，中度热38℃-39℃之间高热39℃-40℃，超高热体温达40℃以上。 观察脉搏频率、节律、和强弱。 正常成人60-100次∕分。 如脉搏少于60次／分或多于140次∕分，出现间歇脉，脉搏短绌，说明病情变化。 呼吸的观察 呼吸的频率、节律、深浅度，呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常呼吸为16-20次∕分 吸气一呼气之比为1:1.5-1:2. 频率异常 成人每分钟超过24次∕分，称为呼吸过速，常见高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进等。 一般体温每升高1℃，呼吸频率升高3或4次分。 呼吸频率低于12次∕分，称为呼吸过缓，多见于颅内压增高，常见于巴比妥类药物中毒。 特殊呼吸状态的观察 呼吸频率的改变 呼吸节律的改变 深浅度的改变 （1）呼吸增快：成人每分钟呼吸超过24次，称呼吸增快。见于高热、缺氧等患者。 　　（2）呼吸减慢：成人每分钟呼吸少于10次，称呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒等。 （1）潮式呼吸（陈-施呼吸）：是一种周期性呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒钟（5～30s），有时可达30～40s，又出现上述状态的呼吸。如此周而复始，如潮水涨落，故称潮式呼吸。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢