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　第十章　腹外疝　　　　　　【听课需准备TANG】　　　　女，51岁。右腹股沟下方包块3年。平卧后可变小，4小时前搬重物后，包块突然增大，并出现胀痛，逐渐加重。1小时前出现右下腹阵发性绞痛。查体：表情痛苦，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。右腹股沟下方可及3cm×3cm包块。触痛明显，无搏动感，平卧手法还纳未成功。 　　1.如行外科治疗，传统术式中最常用的是 　　A.Shouldice法 　　B.Ferguson法 　　C.Halsted法 　　D.McVay法 　　E.Bassini法　　2.在处理疝囊后，一般将切断的腹股沟韧带修复后缝合在 　　A.耻骨肌筋膜上 　　B.精索前方与腹外斜肌腱膜上 　　C.精索后方与联合腱上　　D.精索后方与腹外斜肌腱膜上 　　E.精索前方与联合腱上 答案　　3.女，62岁。右侧腹股沟疝嵌顿10小时。查体：腹胀明显，右侧腹股沟下方隆起肿块有压痛。手术时发现小肠坏死，坏死小肠切除后，下一步正确的手术措施是　　A.单纯疝囊高位结扎术 B.McVay法疝修补术 　　C.Bassini疝修补术 D.Halsted法疝修补术　　E.Ferguson法疝修补术 答案　　超级难！　　为什么？——解剖不明白。　　怎么办？　　——搞定它！　　　　大纲要求　　1.腹股沟区解剖　　　（1）腹股沟管结构（2）Hesselbach三角组成（3）股管结构　　2.腹股沟疝　　（1）发病机制及临床类型（2）诊断与鉴别诊断　　（3）手术治疗（4）嵌顿性和绞窄性疝的治疗　　3.股疝　　　（1）诊断（2）治疗　　【调整后的讲课顺序】TANG　　1.腹股沟疝——斜疝与直疝　　　（1）腹股沟管结构及斜疝的发病机制　　（2）Hesselbach三角组成及直疝的发病机制　　（3）鉴别诊断　　（4）腹股沟疝的手术治疗　　2.股疝　　　（1）股管结构（2）诊断（3）治疗　　3.其他考点　　（1）腹股沟疝的临床类型（2）嵌顿性和绞窄性疝的治疗　　 第一节　腹股沟疝——斜疝与直疝 （一）斜疝　　由腹内脏器或组织经腹股沟管突出而形成；　　最常见的腹外疝，约占全部腹外疝的75%～90%，或占腹股沟疝的85%～95%。　　　　男女之比：约为15：1；右侧多见。　　1.腹股沟管结构——斜疝的通道——核心点！　　位于腹股沟韧带下半部内侧，由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。　　男性长约4～5cm，内含精索（女性稍狭长，内含子宫圆韧带）。　　　　　　【腹股沟管解剖记忆TANG】第1步——初识　　内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。　　外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。　　上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。　　下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。　　前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。　　后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。 　　【腹股沟管解剖记忆TANG】第2步——简化　　内口——腹横筋膜；　　外口——腹外斜肌腱膜。　　上壁——腹内斜肌+腹横肌；　　下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。　　前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；　　后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。　　　　【腹股沟管解剖记忆TANG】第3步——口诀（原创）　　内口外口两裂隙，腹横筋膜腹外腱。　　上壁柔软两块肌，腹内斜肌腹横肌。　　下壁坚硬两韧带，腹股沟边是腔隙。　　前壁后壁两个壁，三分天下不难记。　　　　　　【腹股沟管解剖记忆TANG】第4步——图谱　　　　外口——三角形裂隙——腹外斜肌腱膜的。　　前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；　　后壁：腹横筋膜和腹膜，内侧1/3尚有腹股沟镰。 　　 内口：卵圆形间隙——腹横筋膜的； 上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。 下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。 　　 　　2.斜疝的发病机制　　先天性解剖异常；　　后天性腹壁薄弱或缺损，并腹内压增高。　　（1）先天性斜疝：　　在胚胎发育过程中，睾丸由腹膜后第2～3腰椎旁开始逐渐下降，并依次带动腹膜、腹横筋膜及腹前外侧壁各肌经腹股沟管逐渐下移，最终推动皮肤形成阴囊。　　　　随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸紧贴其后壁。　　鞘突下段在出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。　　　　如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。　　右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也