心律失常心电图分析诊断与鉴别.doc

心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断 一、常规导联心电图心律失常的分析： 对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心 律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在: 1、心率120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；3、P或QRS波形态改变;4、P波与QRS之间的关系改变;5、P或QRS节律不齐;6、无心房活动;一、常规导联心电图心律失常的分析 对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在: 1、心率120次/分或低于40次/分； 2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现； 3、P或QRS波形态改变; 4、P波与QRS之间的关系改变; 5、P或QRS节律不齐; 6、无心房活动; 当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。 (一)对P波的分析: 心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。 正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。窦性P波额面电轴常位于+40~＋60°在导联I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。 正常窦性心律P-R间期多超过0.12,由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12。由于房室连接区或心室节律点逆传至心房产生的的P泼,亦呈逆行型,所谓逆行P波,其激动传导方向与窦性的P波相反,额面电轴常位于-70~-90°,导联II III avF中P波倒置,在avR中P′波直立,由房室连接区逆传至心房产生的P′波,可位于QRS波之前P′-R0.12,也可位于QRS波之后,R-P′0.20。心室节律点逆传至心房产生的P′波均位于QRS波群之后,而R-P′0.20。 如心电图上见不到P波,应仔细寻找。首先应注意P波是否与前一个心博的T波相重叠,特别在心动过速最易发生。其次应注意P波是否隐藏于QRS波的始末部分或ST段内。有时P波消失代之F波,当心率220~350次/分为心房扑动,少见情况下如窦性停博、完全性窦房阻滞与窦室传导,心房电活动停止,心也图上见不到P波,亦无其他心房活动的波形。 对于P波的分析,除了确定它的起源之外,还应注意它的频率,以确定心房活动是加速(100次/分)减慢(60次)或是在正常范围(60~l00次/分)。 其次应注意P-P间隔是否规律,正常的窦性心律P-P间隔之间可有差异,但不应超过0.12,如超过0.12称为窦性心律不齐, 窦性心律不齐与呼吸时相有关,吸气时P-P间隔逐渐缩短,呼气时P-P逐渐延长,窦性心律不齐时,P注形态可有改变,但无逆行P波出现,P-R间期无明显改变,称为窦房结内游走节律点,说明节律点在窦房结内游走不定。 如在窦性心律不齐,随P-P间隔的延长,出现逆行P泼,P-P间期缩短0.12则称为窦房结与房室结之间浒走节律点。 若P-P间隔显著不等时,应注意长的P-P是否是短的P-P间隔的整倍数(如II°二型窦房传导阻滞)或者在长的P-P间隔之前,P-P间隔边渐缩短(I型即文氏型第二度窦房传导阻滞),如P-P间隔基本规则,突然出现P-P间隔缩短,要注意每个提早出现的P波的形态,如与前后的P波形态不同,则很可能系房性早博,房早的P波常与前-个心搏的T波相重叠,应注意辨认。 (二)对QRS波样的分析: 首先应确定心室活动的起源,也就是说要确定QRS波是室上性还是室性异位节律点激动产生的。如果QRS波形态、时限均正常,则-般可确定室上性,如果QRS注呈宽大畸形,则必须进一步分析。因为室上性激动发生室内差异性传导时,其产生的QRS波也是宽大畸形与室性博动相似,其二者的鉴别如下: 支持室内差异性传导的条件为: 1、QRS波群可能看到P波； 2、QRS波起始向量与正常窦性一致; 3、QRS波群多呈右束支阻滞的图形,VI导联出现三相型(RSR′或rSR′)波形,V5~6起始有Q波; 4、无固定的配对时间； 5、长一短周期: 6、无代偿性间歇。 支持室性异位博动的条件: 1、QRS波前见不到P波； 2、QRS波起始向量与正常窦性不一致: 3、V l出现单相型(R型)或双相型(RR′或RS型),特别是出现RR′型波群,第一R