改良经皮经肝胆道镜术__培训课件.ppt

* 主要内容 PTCS术式演进 改良型PTCS术式的适应症及优势 改良型PTCS术式操作及注意事项 改良型PTCS术式并发症及处理 * 并发症 胆漏 胆道感染 胆汁性腹膜炎 胆道出血 结石残留 气胸 如何降低胆道出血和胆汁外漏的发生？ ——是治疗的关键。 * 胆道出血及处理 胆管穿刺术可引起胆道出血，胆道出血的原因是穿刺或扩张窦道时误伤了胆管壁上的滋养血管或与胆管伴行的门脉血管及分支。 在扩张窦道时，出现胆道出血，可采用放置硬鞘管压迫10分钟，待出血停止后再进行手术，若仍有出血，中止手术，放置引流管观察，过3天后再行2期PTCS术。 * 胆道出血的预防 对合并肝硬化，门脉高压的患者应选择远离肝门区的胆管穿刺，扩张窦道可分2期进行，减少术中出血机会。 术中采用彩色B超定位，区分胆管和门静脉，避免损伤血管。 * 胆漏 处理办法： 术后加强对胆道引流管的护理： 注意术后胆管引流管有无阻塞 选择合适直径的管道 避免小结石堵塞管道引起胆漏的发生 。 * 胆道出血 扩张窦道时造成胆道、胆管静脉瘘和碎石时引起的胆道出血：中止手术，用合适鞘管压迫止血。 碎石时，要保持视野清晰，避免损伤胆管壁。 处理办法： 选择穿刺部位远离肝门区，肝门区胆管的滋养血管较粗，易发生胆道出血。 彩色B超定位，避免穿刺误伤门静脉 对有肝硬化，门脉高压的患者，采用微造瘘和分次扩张技术。 * 胆道残石 镜下碎石工具的选择： 液电碎石 超声碎石 钬激光 气压胆道碎石。 胆管结石的特点：易碎性，移动性，慧星观。 取石工具：网篮，取石钳。 配合胆道软镜技术。 * 降低残石率 软硬兼施 双造瘘 扩张狭窄的胆管，输尿管内支架 Ｃ臂机下定位 * PTCS术后病人的观察 患者有无气胸，腹膜炎等临床表现 气胸——穿刺定位偏高，进入胸腔。 腹膜炎——胆汁渗漏。必要时，冲洗或更换引流管。 引流管的胆汁性质和流量 胆汁性质——有无胆道出血，大出血，脓性胆汁，碎石排出。 流量——引流管有无堵塞，脱出，移位，肠液有无返流。 * 讨论 经皮经肝胆管穿刺取石技术具有创伤小，并发症少的优点。 对难以从胆总管路径进入肝内胆管进行治疗的病例是一新的治疗途径。 对危重的病人，不能耐受手术的可利用PTCD管的通道进行治疗。 * 总结 经皮经肝胆管穿刺取石技术是微创治疗肝内胆管疾病的新的方法。 经皮经肝胆管穿刺取石技术的不断改进，为微创治疗肝内胆管结石创造了条件。 * * * 术后，结石消失 * 病例介绍 高XX，男性，67岁 3年前因胆囊结石行胆囊切除术 2年前因肝内外胆管结石行胆总管切开取石术 半年前因阻塞性黄疸在当地医院EST和胆管内支架管引流，现再次阻塞性黄疸入院。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 麻醉 局部麻醉，术中给予度冷丁或安定肌注 硬外麻醉 * 手术步骤 先行PTCD术。 放入导丝，放置8F的胆管引流管。 4-6天再用筋膜扩张器扩张至16F的隧道，用李式肾镜取石，碎石。 术后2天，胆管造影，了解取石情况。 * 手术难点 PTCD术的定位要求穿刺有胆道结石并扩张胆管． 扩张窦道，要求扩张口径逐次渐进逐步扩张，并扩张的深度要到位，必要时C臂机下定位扩张，扩张后放置鞘管后有胆汁溢出。 * 手术技巧 术前常规CT检查，了解有无肝脏硬化，肝内结石的部位和拟行穿刺胆管的位置 手术中穿刺扩张的技巧： 术中注意采用扩张口径F16的微造瘘技术 术中采用鞘管保护瘘道技术和内镜的熟悉操作有密切的关系。 在B超监视下，避开血管及肠管，选择已扩张超过6MM以上的胆管是穿刺成功和减少并发症的关键。 * 对胆管狭窄的处理 我们扩张后随即置入鞘管保护瘘道； 经皮肾镜通过此瘘道进入肝内胆管，器械不直接与肝瘘道壁接触，直视下镜下碎石； 在取净吻合口上方结石并确定狭窄性质，对膜性狭窄，用球囊扩张或镜身扩张； 对瘢痕性狭窄必须于扩张后置入相应粗细的质地较硬地内涵管引流，必要时用电钩切开狭窄并扩张，放置支撑管3月后才拔除。 * 切开 * B超定位 * 扩张中出血 * * * * * * * * 穿刺 * 进镜 * * 胆管镜下结石影 * 胆管镜下结石影 * 胆管镜下结石影 * 术后造影 * 术后造影 * 术后CT扫描未见结石 * 经皮经肝微造瘘术的注意事项 使用有长度标志的扩张管更好 条件允许情况下，在CB－X光下定位尤佳 穿刺扩张过程的顺利 肝内胆管内径大于或等于７ＭＭ 扩张胆管要到位，有胆汁溢出 扩张时，如遇瘘道有活动性出血，则使用合适的鞘管压迫１５分钟止血。止血后再进行操作 * 改良经皮经肝胆道镜术(PTCS) 广州医学院第一附属医院 2010年5月 * 主要内容 PTCS术式演进 改良型PTCS术式的适应症及优势 改良型PTCS术式操作及注意事项 改良型P