儿科护理个案 免费下载.docVIP

姓名：邵依涵 科室：骨科→小儿内科 病区：5—31病区 床号：29 住院号 病史陈述者：患儿父亲 一、简要病史 患者邵依涵，女，14月，儿童，杭州人，汉族。 主诉：腹泻5天，加重1天 现病史：患儿5天前无明显诱因下出现腹泻，解黄色稀便3-4次/天，量中，有少量粘液，无明显血丝和脓液，小便量较前稍减少，胃纳欠差，无呕吐，无发热寒战，无气促发，无皮疹，曾至当地医院就诊（具体不详）。今腹泻情况加重，解黄色稀水样便6次/天，量中，余症状同前。予“肠炎”收入院。入院时T38.3℃，P115次/分，R25次/分，体重 10Kg，身高78cm。患者入科后神智清，精神可，二便如上述，睡眠可，体重无明显增减。 二、既往史：患儿既往体健，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史，否认心肝脾肾等重大脏器疾病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。较乐观积极，住院期间心态平稳，积极配合治疗。患者家庭和睦，住院期间多有父母陪伴，具有良好的社会支持系统。家庭经济状况小康，尚无费用问题。 三、个人史 出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重3000g，否认窒息史，否认抢救史。 喂养史：人工喂养至今，4月添加辅食。 生长发育史：二月抬头，四月翻身，周岁能走，现生长发育同正常同龄儿。 预防接种史：按计划预防接种。 生活习惯：否认厌食、