右骶髂关节错位.doc

入院记录 姓名 周冬玲 性别 女 年龄 46 民族 汉族 婚况 已婚 国籍 中国 职业 农民 出身地 河南省嵩县 邮码 471400 工作单位 无 家庭住址 河南嵩县信用社家属院 病史陈述者 本人 可靠程度 可靠 发病节气 大暑 联系人 单新梅 与病人关系 母女 地址 同家庭地址 电话 0379-6314521 1 次入院时间 2003-7-24 10:09:05 病史采集时间 2003-7-24 4Pm 主诉：右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余。 现病史：患者20余年前无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛，劳累及长距离行走后疼痛加重，休息后症状可缓解。疼痛沿右下肢后侧放射至右足背，疼痛发作时翻身困难。在当地县医院就诊，给予骶疗、服药等对症治疗后症状有所缓解。近一个月来无明显诱因右下肢疼痛症状加重且伴有腰痛、麻木，腰部活动不受限，严重时右小腿外侧皮肤敏感刺痛，劳累后症状加重，休息后症状可缓解，于即日来我院求诊，门诊以“骶髂关节紊乱”为诊断收住我科，入院时见神志清，精神可，语言清，自发病来饮食睡眠及二便均可。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史，无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有药物及食物过敏史。 个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，月经正常，配偶及儿女体健，否认有家族遗传性疾病。 体格检查 T　36.7℃　P72次/分　R　18 次/分　BP　115/75mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，自由体位，查体合作，头颅五官形态正常，双瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈软无抵抗，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率：72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，前后二阴未查。排泄物未见 专科检查:腰曲可，无侧凸畸形，腰部肌肉无痉挛，触诊腰4、5及腰5骶1椎间隙压痛（+），疼痛不向下肢放射，椎旁软组织无压痛，腰椎无叩痛，双侧骶髂关节无压痛，双下肢无明显肌萎缩，右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），屈颈试验（—），挺腹试验及咳嗽试验（—），右侧“4”字试验（＋），骨盆分离试验（＋），右侧股神经牵拉试验（－），双下肢膝腱反射正常，跟腱反射未引出。足背伸及跖屈肌力正常。髌阵挛（－），踝阵挛（－），巴氏征（－），双下肢皮肤感觉无异常。 辅助检查: 腰椎X线片示：腰椎生理曲度变直，腰5骶1椎间隙变窄，腰椎椎体退行性改变 腰椎CT示：腰4、5椎间盘膨出，腰5骶1椎间盘突出（中央型） 入院诊断 中医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、右侧骶髂关节紊乱 气滞血瘀 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、右侧骶髂关节紊乱 医师：李新生 首次病程记录 2003-7-24 4PM 病例要点：患者周冬玲，女，46岁，以“右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余”为主诉于2003年7月24日入院。患者20余年前无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛，劳累及长距离行走后疼痛加重，休息后症状可缓解。疼痛沿右下肢后侧放射至右足背，疼痛发作时翻身困难。在当地县医院就诊，给予骶疗、服药等对症治疗后症状有所缓解。近一个月来无明显诱因右下肢疼痛症状加重且伴有腰痛、麻木，腰部活动不受限，严重时右小腿外侧皮肤敏感刺痛，劳累后症状加重，休息后症状可缓解，于即日来我院求诊，门诊以“骶髂关节紊乱”为诊断收住我科，查体：腰曲可，无侧凸畸形，腰部肌肉无痉挛，触诊腰4、5及腰5骶1椎间隙压痛（+），疼痛不向下肢放射，椎旁软组织无压痛，腰椎无叩痛，双侧骶髂关节无压痛，双下肢无明显肌萎缩，右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），屈颈试验（—），挺腹试验及咳嗽试验（—），右侧“4”字试验（＋），骨盆分离试验（＋），右侧股神经牵拉试验（－），双下肢膝腱反射正常，跟腱反射未引出。足背伸及跖屈肌力正常。髌阵挛（－），踝阵挛（－），巴氏征（－），双下肢皮肤感觉无异常。入院时见神志清，精神可，言语清，自发病来，饮食、睡眠及二便均可。 中医辨病辨证依据： 患者长年劳作，致腰部筋肉损伤，筋肉损伤则局部气血运行不畅，气行不畅则气滞，血行不畅则血瘀，气滞血瘀，致经络不通，不通则痛，故见腰部疼痛并伴腰部所过经脉麻木不适,结合影像检查，诊断为右骶髂关节错缝、L5S1椎间盘突出症，中医辨证当属气滞血瘀型。 西医诊断依据： 臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余史； 右直腿抬高阳性，加强阳性，“４”字试验阳性，骨盆分离试验阳性 ３、腰椎CT示：腰4、5椎间盘膨出，腰5骶1椎间盘突出（中央型） 鉴别诊断：本病辨证