降血糖有三个阶梯.doc

降血糖有三个阶梯 对糖尿病患者来说，控制高血糖及其伴随的高血压、血脂紊乱是一场旷日持久的战役。控制糖尿病的最终目的不仅是降低血糖，从而减少失明、肾功能衰竭和截肢的发生，还要减少引起大血管病变的危险因素。 目前，尚未找到有效手段来根治糖尿病或阻止高血糖的发展。但是，俗话说，魔高一尺，道高一丈，面对不断升高的血糖，医学上可以通过不断升级的治疗措施来控制。前不久，美国糖尿病联合会（ADA）出台了最新版的《糖尿病临床指南（2007》，其中一部分重要内容就是指导医师根据病情变化来逐步控制2型糖尿病的高血糖，即高血糖的治疗路径。通俗地讲，控制糖尿病有“五驾马车”：饮食控制、运动疗法、药物治疗、糖尿病教育及心理治疗、糖尿病自我监测。其中饮食控制和运动疗法属于生活干预范畴，是糖尿病治疗的基石。 目前降糖药物包括口服降糖药和胰岛素两大类。其中口服降糖药包括磺脲类、双胍类、α—糖苷酶抑制剂、格列奈类、格列酮类（胰岛素增敏剂）等5类药物；胰岛素治疗包括基础胰岛素和强化胰岛素治疗两类。以上药物种类繁多，基于药物本身特点，包括降糖效力、安全性、副作用、病人耐受性、依从性、经济负担、降糖外作用等，综合多方面因素后才能做出最适当的选择。美国《糖尿病临床指南（2007）》将2型糖尿病的降糖治疗方案分为三个“阶梯”：生活方式干预加二甲双胍是起始治疗；基础胰岛素治疗与磺脲类药物、格列酮类药物为可供选择的二线治疗；第三“阶梯”则是强化胰岛素加二甲双胍，如有必要增加格列酮类药物。上述药物是降糖的骨干，其他药物可根据具体情况加减。另外，该指南指出，在高血糖治疗路径中，如果糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%，就说明血糖控制不佳，需要再迈上一个台阶———启动治疗路径中的下一步措施。值得一提的是，美国《糖尿病临床指南（2007）》是建立在循证医学证据和专家共识基础上的一级指南，在国际糖尿病界起着风向标的作用，会影响各国糖尿病指南的制订，相信上述2型糖尿病高血糖治疗路径会得到越来越多的推广。 第一阶梯：运动吃药两不误。在传统的糖尿病治疗指南中，对于刚刚确诊的糖尿病患者，一般主张先进行生活方式干预，具体包括控制饮食、体育锻炼等，但美国糖尿病联合会（ADA）最新的《糖尿病临床指南》把二甲双胍推荐为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物，建议患者一旦确诊为糖尿病，就要服用二甲双胍。这是因为，根据临床观察，虽然控制饮食和加强运动等保健措施必不可少，但其不能长期有效地控制血糖，因此绝大多数患者仍需药物联合治疗；另外，一些糖尿病患者发现时病情已经不是早期，所以更需要药物来控制血糖。需要强调的是，二甲双胍不但是一线治疗药物，而且贯穿治疗全程。为什么选择二甲双胍作为一线药物呢？这基于三点考虑：第一，二甲双胍是个经历了50多年临床实践的老药，降糖效果好，价格相对便宜，并且对体重无影响，是目前唯一一个兼顾疗效及费用、安全的降糖药。第二，二甲双胍还能保护心血管。研究表明，二甲双胍能有效减少大血管病变的风险。第三，二甲双胍安全性高，单药治疗不会导致低血糖的发生，其引起的乳酸酸中毒也非常罕见，发生率低于1/10万。它最常见的不良反应是胃肠道副作用，但通过调整剂量可以有效避免。因此，对于同时具有微血管和大血管病变高危险性的2型糖尿病患者来说，二甲双胍是理想的首选降糖药物。目前，国际上几乎所有糖尿病指南均将二甲双胍推荐为2型糖尿病治疗的一线用药。在ADA指南关于高血糖的治疗路径上，二甲双胍一直被保留到最后。之所以不选磺脲类、格列酮类作为高血糖患者的起始治疗，出于药物疗效和安全性的综合考虑。首先，目前尚没有循证医学证据表明磺脲类、格列酮类能减少大血管并发症；其次，磺脲类药物降糖效力虽与二甲双胍相似，但其严重的副作用———低血糖在初诊病人中较多见，特别是在老年患者中。 第二阶梯：基础胰岛素降糖很安全。世界卫生组织统计数据显示，我国糖尿病患者已达5000万人，患病率居世界第二位，并以每天至少3000人的速度增加，预计到2010年总数将增至近1亿人。但是，目前我国仅有1/3糖尿病人能有效控制血糖指标。“糖尿病并不可怕，可怕的是血糖失控引起的并发症。”北京大学糖尿病中心主任纪立农告诉记者，2型糖尿病人血糖失控，将有可能导致大血管病变、微血管病变以及神经病变的严重后果。纪主任介绍，2型糖尿病的高血糖主要由空腹高血糖和餐后高血糖两部分构成，将空腹血糖控制在正常范围是当前2型糖尿病血糖控制的首要目标。在既往的治疗建议中，对生活方式干预和二甲双胍联合治疗不能达标的患者，往往建议加用第二种降糖药物，而将胰岛素用作三线或四线药物。但在最新的美国糖尿病联合会(ADA)的《糖尿病临床指南》中，基础胰岛素治疗方案（主要指睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH）的位置明显前移，被提高到了与磺脲类和格列酮类药物相同地位的二