2013年新护理病历书写规范.ppt

* 六、急诊抢救单 （一）适用范围： 适用于所有在急诊进行抢救的患者。 （二）书写说明 1》由急诊科当日当班护士负责填写抢救激烈。 2》患者来诊时间、医生到诊时间、请会诊到诊时间、送放射科时间及回急诊时间的填写应准确、客观、时间精确到分钟。 3》根据医嘱或每15-30分钟测量生命体征一次，并如实记录。如给予血氧监测，定时记录血氧饱和度。 4》神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。观察神志的方式可通过交谈、询问、查体等。 5》瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录大小用数字，单位为“mm”。对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”，对光反射迟钝用“+“表示。 6》吸氧：注明方式：面罩、鼻导管、双氧管、氧气帐等。氧气流量单位：L/min。 7》入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。 8》特殊病情变化、护理措施及患者的反应记录于抢救护理记录栏中。 9》患者最终去向于患者转归栏中以” √”表示。 10》特殊情况说明在备注栏中填写。 * 七、护理记录问答 1、护理记录简化后如何体现护理记录内涵？ 答：我们应该记录内容：按照广东省《临床护理文书书写规范》要求，护理记录应是客观、真实、准确、及时、完整的，确定记录的内容必须包括是护士做的、观察到的，是客观的内容，是护理工作的范围内的，主要包括： （1）病重或较复杂的患者病情观察及处理、跟踪效果。（要求根据医嘱记录