心脏瓣膜病诊疗指南解读__培训课件.ppt

* * 急性AR：硝普纳、多巴胺/多巴酚丁胺 慢性AR：高血压用扩血管药物如ACEI或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等降压药物 血管扩张剂3个应用指征均为重度AR： 一是对无法手术者可长期应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者的代偿期。 对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张的进展 无症状患者没有高血压者没有指征用血管扩张剂、地高辛、利尿剂、正性肌力等药物 AR内科治疗 主动脉瓣返流治疗总结 * * 三尖瓣返流 病因：病理性TR更经常是功能性的，而不是由于原发瓣膜损害所致 自然病史： 对于原发性TR，有限的可用数据表明重度TR预后不佳，即使多年功能上耐受很好。 功能性TR在处理其病因后随着右心衰改善可能减轻或消失。然而，三尖瓣返流即使在成功纠正左侧瓣膜损害后仍会持续。 手术结果： 瓣环成形术在保守外科中是主要的。人工环比缝合技术有着更好的长期结果，5年残余TR发生率分别是10％和20-35％ 瓣膜置换手术死亡率风险在7-40％，10年存活率30-50％。目前经验支持应用生物瓣而不是机械瓣 二尖辧手术后因慢性TR行三尖瓣再次手术存在高风险主要取决于患者临床状况。远期效果差与再次手术前不可逆的右室功能不全有关 * * 三尖瓣返流手术指征 手术指征：外科干预时机及合适的技术仍有争议，主要是由于数据有限且疾病的不均一性。 总的原则： 如技术可行，保守手术优于瓣膜置换 应尽早手术足以避免不可逆性的右室功能不全 手术指征： 可能需要纠正TR通常是在手术纠正左心瓣膜病变时考虑。在这时，重度TR必须纠正，而未达重度时，当有PAH或严重瓣环扩大(40mm)时可以推荐。 由于心内膜炎或创伤所致的重度原发TR，有无症状，都应手术。 二尖辧术后，尽管内科治疗仍有慢性或反复的重度TR，无左侧瓣膜、心肌或重度右室功能不全时，单纯的三尖瓣再次手术应考虑 * * 三尖瓣疾病的干预指征 级别 重度TR患者行左心瓣膜手术时 IC 重度原发TR，没有右室功能不全尽管经内科治疗仍有症状 IC 重度TS(±TR), 经内科治疗仍有症状 IC 重度TS(±TR)患者行左心瓣膜干预者 IC 中度器质性TR患者行左心瓣膜手术 IIaC 中度继发性TR患者有瓣环扩大(40mm)行左心瓣膜手术者 IIaC 左心瓣膜术后重度TR有症状，不存在左侧心肌、瓣膜或右室功能不全，且没有重度PH IIaC 重度单纯性TR，有轻度症状或无症状，右室进行性扩大或右室功能恶化 IIbC * * I类指征 对于重度TR患者合并需要手术治疗的二尖辧疾病，三尖瓣修复是有益的 (IB) IIa类指征 重度原发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理的. (IIaC) 重度TR继发于病理性/异常的三尖瓣叶，不能行瓣环成形或瓣膜修复时，三尖瓣置换是合理的. (IIaC) IIb类指征 不到重度TR的患者，行二尖辧手术时有PAH或三尖瓣环扩大时，三尖瓣环成形是可以考虑的. (IIbC) 三尖瓣疾病治疗指征 * * III类指征（禁忌症） 无症状的TR患者，在二尖辧正常的情况下其肺动脉压小于60mmHg时，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的. (IIIC) 对于轻度原发性TR患者，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的. (IIIC) 三尖瓣疾病治疗指征 * * 患者临床状况及三尖瓣病变的原因通常决定着适合的治疗策略 手术治疗TR的时机有争议，但目前争议已消失。在二尖辧手术时，对TR行三尖瓣手术是常见的，与三尖瓣环扩大所致的TR应当进行三尖瓣成形，因为三尖瓣环扩大是一个进行性的过程，如果不处理将可能进展为重度TR. 近年来，对于重度TR，三尖瓣环成形已成为一个确定的手术方法 当三尖瓣叶自身有病变、畸形或受损时，应用低瓣架的机械瓣或生物瓣行瓣膜置换经常是必须的。由于机械瓣伴随着高栓塞率的并发症，三尖瓣位置优先应用生物瓣。 三尖瓣疾病治疗指征 * * 三尖瓣狭窄 平均压差大于5mmHg被作为临床有意义的TS标准，除非三维超声，几何法测定瓣口面积一般不可能。 手术治疗：缺少柔软的瓣叶是保守技术的主要限制。对于瓣膜置换，即使仍有争议，通常优先应用生物瓣而不是机械瓣，因后者的栓塞高风险及前者在三尖瓣位置满意的长期耐用性。 经皮球囊三尖瓣扩张：仅在有限的病例应用，要么单纯应用要么与二尖辧球囊成形联用，经常导致有意义的返流。 干预指征：三尖瓣干预通常在对尽管行内科治疗仍有症状患者干预其它瓣膜病变时进行的。保守手术或瓣膜置换取决于解剖及瓣膜成形的外科技术。 内科治疗：存在心衰时，利尿剂是有用的，但作用有限。预防心内膜炎是合适的。 * * TS/TR手术指征 三尖瓣疾病治疗总结 二尖辧手术时，重度TR应手术修复，不到重度但有PAH或三尖瓣环扩大时，也应考虑修复 二尖辧术后的重度TR，无左侧瓣膜、心肌或重度右室功能不