心肾综合征的治疗体会.docVIP

心肾综合征的治疗体会 摘要: 狭义的心肾综合征是特指慢性心力衰竭患者出现的进行性肾功能损害，并导致肾功能不全。内外科治疗的进展使许多心血管疾病患者在疾病的急性期得到有效治疗，病情发展到终末期的患者也明显增加，并常存在肾功能不全，出现心肾综合征，预后差，现将我院2005年1月～2006年1月收治的39例心肾综合征患者分析如下。39例均为狭义的心肾综合征是特指慢性心力衰竭患者出现的进行性肾功能损害，并导致肾功能不全近年来，随着老龄化社会的逐渐形成和人民生活水平的提高，慢性心血管疾病（如高血压、冠心病）和代谢紊乱性疾病（如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症）的发病率明显升高。内外科治疗的进展使许心血管疾病患者在疾病的急性期得到有效治疗，病情发展到终末期的患者也明显增加，并常存在肾功能不全，出现心肾综合征，预后差，现将我院2005年1月～2006年1月收治的39例心肾综合征患者分析如下。 　　1? 资料与方法 　　1.1? 般资料? 本组39例病人，男27例，女12例；年龄58～82岁。冠状动脉粥样硬化性心脏病24例慢性肺源性心脏病9例心脏瓣膜病4例扩张型心肌病2例。39例均心功能～级（NYHA分级），6min步行试验96～142m者13例；310～420m者26例。本组患者均有不同程度的肾功能不全，其中氮质血症期28例，肾衰竭期11例。 　　1.2? 治疗方法? 本组病例在积极治疗原发病的基础上消除诱因，给予强心、利尿、扩血管，其中肾功能为氮质血症期患者加用血管紧张素转换酶抑制剂，心功能级的患者在无应用β受体阻滞剂的禁忌证情况下，待心衰稳定后从小剂量开始加用β受体阻滞剂。 　　2? 治疗效果 　　37例患者在治疗2～6天后临床症状缓解，此后继续治疗10～16天运动耐量提高，生活质量改善。6min步行试验较入院时延长。2例死于因严重心肌缺血所致的心源性休克。39例患者经过治疗后肾功能改善，复查尿素氮及肌酐较入院时有不同程度下降。 　　3? 讨论 肾功能不全在慢性心力衰竭患者中的发生率很高，且是一独立预后指标，出现心肾综合征的慢性心力衰竭患者通常年龄偏，冠心病占多。　　心肾综合征的发病机制： （1）随着年龄增长，肾脏的最大尿浓缩功能逐渐下降，分泌水和盐负荷的能力也下降，发生肾小球硬化，将导致肾功能进行性下降。（2）慢性心力衰竭的常见病因和危险因素如高血压、糖尿病血脂紊乱及动脉粥样硬化等也是发生肾功能不全的危险因子，因此在慢性心力衰竭的发生发展过程中，其致病因素同样可引起肾脏结构和功能的改变，最终导致心肾综合征。（3）心力衰竭时血液进行再分配时，首先是肾的血流量明显减少，长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。　　加强慢性心力衰竭防治是预防心肾综合征发生的根本措施。目几乎没有指导心肾综合征治疗的有效循证医学证据，仍以经验性用药为主［1］。通过本组病例表明应用利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂治疗心肾综合征有效，值得在以后研究。 心肾综合征与心肾衰竭——张训教授谈 本文提供两个不同的概念，心肾综合征与心肾衰竭。前者是指急性失代偿性或难治性心力衰竭伴有GFR 降低，这种肾功能减退多数是功能性的。心肾衰竭是指同时或先后发生心力衰竭和器质性肾衰竭，但尚能维持脆弱的平衡。实际上心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映疾病的严重程度，但在处理上完全不同。德州市人民医院肾内科李学港心肾综合征急性失代偿心力衰竭常伴有中或重度肾功能障碍，甚或肾衰竭。根据ADHERE 登记资料，107920 例急性失代偿心力衰竭病人，几乎没有肾功能正常者，血肌酐＞2mg/dl 者占30％。Ccr 最低者死亡率最高，住院后肾功能的恶化程度更能预示患者的预后。心力衰竭时水钠潴留，但此时为什么肾脏继续重吸收水和钠，肾脏接受了什么信号？Schrier 提出了有效循环血容量降低假说。无论是高排（周围血管阻力增加）或低排血量心力衰竭，均导致动脉循环血容量不足。结果刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、自主神经系统、血管加压素（AVP）释放增多。虽然动脉血容量不足时抑制AVP 释放并刺激利钠肽分泌，但对抗水钠潴留地效果甚微。RAAS 阻断剂ACEI 和ARB 是治疗心力衰竭的一线药物。许多研究（CONSENSUS，SOLVD）已证实ACEI 治疗心力衰竭有效，并可改善心肌梗死后左心室收缩功能障碍，逆转左室肥厚。早期、足量、长期的原则同样适用于治疗心力衰竭，并应与醛固酮抑制剂合用，但需注意防止高钾血症。最近研究发现不仅ACEI有醛固酮逃逸现象，ARB 也同样发生。Schjoedt 等报告63 例高血压1 型糖尿病和糖尿病肾病病人应用氯沙坦一年后部分病人发生醛固酮逃逸。RALES 研究表明，ACEI 加安体舒通可使心力衰竭死亡率降低3