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表格 I 中西區區議會 獲區議會撥款推行的計劃收支結算表 *申請發還部份/最後一筆區議會撥款 A部：基本資料及活動報告 計劃名稱：_______________________________________________________ 計劃編號：__________________________________________________________________ 團體名稱：__________________________________________________________________ 計劃推行/展開日期：________________________________________________________ 計劃完結日期︰_____________________________________________________________ 計劃的核准撥款總額（元）：___________________________________________________ 本年度的核准活動撥款額1：_________________________________________________ 已領取的區議會撥款總額1：__________________________________________________ 是次申請發還款項的性質1： 第一／二／三／四*年度部分(第一／第二筆*)／最後一筆 可獲發還的墊支款項(元)︰ B部 : 收支結算表(截至______________) (A) 收入總額2 元 (詳見附頁I) (B) 開支總額 元 (詳見附頁II) (C) 以區議會撥款支付的開支總額(元) (B)-(A) 元 (D) 已領取的區議會撥款額(元)1 預支款項 元 第一筆部分發還款項 元 第二筆部分發還款項 元 總額 元 (E) 申請發還款額並夾附證明單據(元)1 元 (F) 結算預支款額並夾附證明單據(元)1 元 已結算的預支款額1 元 (G) 退還給政府的餘款(元)1 (D) – (C) 1 由政府部門或民政事務總署人員代區議會或區議會／民政事務處轄下委員會／工作小組推行的活動，無須填寫此項。 2 由政府部門或民政事務總署人員代區議會或區議會／民政事務處轄下委員會／工作小組推行的活動，來自參加者費用的收入(如有的話)不應在本項具列，該等收入須視作政府收入，不應回撥用以資助活動。 *請刪去不適用者 表格 I C部 ： 由政府人員／獲資助者的獲授權人所作的證明* 本人謹此證實： (1) 上述資料正確無誤，而B部已詳列所有其他收入來源(包括所獲贊助和捐贈)，並無任何遺漏； (2) 所購置的物品在認收時均完好無損，所開列的各項服務也屬合理並為有關活動所需，而所有開支均符合《運用中西區區議會撥款守則》訂明的規定和區議會所規定的各項條款及條件； (3) 活動的各項物品及服務的報價和獲接納的採購價與市價比較均屬合理； (4) B部所列的開支只用以推行上述活動。 簽署： 姓名： 職位： 政府部門/獲資助者*名稱： 日期： * 請刪去不適用者 只供署方填寫 本人已核對上述資料，全部均符合《運用中西區區議會撥款守則》訂明的規定和區議會所規定的各項條款及條件。 本人信納上述資料符合《運用中西區區議會撥款守則》訂明的規定和區議會所規定的各項條款及條件。 簽署： 姓名： 職銜： 日期： 簽署： 姓名： (中西區民政事務助理專員) 日期： 表格 I - 附頁I (I) 收入項目詳情 項 目 數目/數量 單價(元) 收入總額 (元) 原來預算收入 (元) 總額 表格 I - 附頁II (II) 支出項目詳情 項 目 收據 編號 (a) 以其他收入支付的款額 (元) (b) 以區議會撥款支付的款額 (元) (a) + (b) 開支總額 (元) (c) 區議會撥款的原來核准額 (元) 偏差原