心内科护理查房要素.ppt

个案查房 心肌梗死 丁小曼 病史摘要 患者。马广运 ，男，66岁，因“突发胸痛7小时余”，拟急性心肌梗死于2016-02-08收住入院。 体格检查：T36.3 P73次/分 R18 BP117/64mmHg 神志清楚，精神欠佳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺叩诊呈清音，心浊音界未见异常，双下肢无水肿。治疗上给予阿司匹林，替格瑞洛，双联抗血小板聚集，同时予营养心肌，扩冠，活血化瘀等辅助治疗。护理上予心电监测，鼻导管吸氧，同时做好相关知识指导及健康宣教。压疮评分20分，坠床评分1分，疼痛评分0分。 既往使患者8年余因“腰间盘突出”行手术治疗。 器械检查 心电图示：下壁（II、III、ACF），正后壁（V1-V9)导联ST段弓背向上型抬高。 实验室检查：心肌酶谱（急诊）LDH 498U/L,CK :142U/L,CKUB:15.4u/L,心肌蛋白（急诊）：0.01ug/L 于2.09日00:16行CAG+PCI术，LM末端狭窄20%，LAD近中段长病变狭窄最重处80%，LCX近中狭窄90%，RCA开开后完全闭塞，植入支架2枚。 于11-1613：00行CAG+PCI术，LM正常，LAD近中段病变最重95%，D1近中段病变狭窄40%，LCX近段狭窄40%，RCA近段狭窄40%，第二折返处狭窄60%，远段多处病变狭窄30%，于LAD植入支架2枚。 病程记录 术后休息，心电监测，吸氧，替罗非班以7ml/h泵入。 入院第2日：查血示：凝血常规无明显异常。血常规示：白细胞17.5 大生化：谷草转氨酶130.0u/L,LDH366.0U/L ck1495.2U/L,肌钙蛋白：38-4ng/L 复查心电图可见抬高的ST段下降，提示一部分心肌得到挽救 2-13日：患者无胸闷气喘，诉腹胀行腹部彩超检查提示：胆囊结石，胆囊炎。 2-16日：复查血常规，肝肾功能无明显异常，尿常规：酮体阴性,尿蛋白阴性，心肌酶谱示LDH262.0u/L,肌钙蛋白：473.9ng/L。 护理诊断根据上述病程，提出如下护理诊断：   绝对卧床至少一周，低盐低脂饮食。 吸氧3L\min 心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲解疾病相关知识增强病人信心，遵医嘱给予吗啡止疼，注意观察有无呼吸抑制 监测患者疼痛性质部位，持续时间及有无放射性 评价：病人主诉疼痛症状消失 P2心输出量减少：与心功能不全有关 休息：限制活动，保证充足的睡眠，待病情好转后活动量可逐渐增加 饮食：以低盐低脂低钠，低热量，易消化饮食为主，控制钠盐摄入，一般限制在每日5g以下，做好饮食健康宣教 保持大便通畅：注意患者大便情况，平日可腹部顺时针环形按摩促进肠道蠕动 评价：未发生心律失常或心力衰竭，病人精神状态好转 P3潜在并发症-心力衰竭 严密床旁心电监护，观察心率，心律情况 观察有无心衰症状，如呼吸困难，咳嗽咳痰，少尿，湿罗音。观察生命体征 备好抢救药品和器械，如：利多卡因，除颤仪 避免引起猝死的诱发因素，如饱餐，用力排便，情绪激动等 评价：患者未发生心力衰竭症状 P4活动无耐力-与急性疼痛，心肌氧的供需失调 急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动 协助病人生活护理 病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量 评价：患者定期进行活动锻炼，活动后无劳累现象 P5有便秘的危险-与紧张恐惧，卧床，活动少，进食少有关 讲解保持大便通畅的重要性 及时增加富含纤维素的蔬菜水果 必要时可用缓泻剂，开塞露或低压盐水灌肠 平日可腹部环形按摩促进肠道蠕动 评价：患者未发生便秘现象 P6尿潴留-与病人不习惯床上排便有关 做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理 诱导排尿，如听水流声，温水冲洗会阴，热敷等 鼓励病人多饮水，一般饮500-1000ml记出入量 评价：患者没有出现尿潴留现象 P7术后潜在并发症-有出血的危险，与抗凝药物的使用有关 严格遵医嘱用药，按时按量 各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间 术后观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无淤痕、血肿 严密监测患者生命体征，皮肤黏膜，大便情况，有无牙龈出血及消化道出血情况 注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁 评价：患者未出现出血现象 P8知识缺乏-与医疗信息来源受限有关 以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌食辛辣刺激性食物 讲解保持情绪稳定的重要性 讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 按时按量服药 评价：患者对自己病情有一定的了解，能按时吃药，并了解药物的作用及用法 健康宣教 注意保暖，避免感冒 低盐低脂低胆固醇高蛋白饮