药品经营许可证发证和药品GSP认证申请表.docVIP

表1 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属单位 注册地址 经济性质 仓库地址 经营方式 经营范围 法定代表人 （或企业负责人） 职 务 技术职称 学 历 企业质量 负责人 职 务 技术职称 学 历 质量管理部门 负责人 从事药品 经营管理 工作年限 执业药师 或技术职称 处方审核员 职 务 技术职称 学 历 联 系 人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 设施设备 仓储设施设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2 (公章) 填报日期： 年 月 日 受理部门： 　　　　　受理日期： 　年 　月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 (企业负责人) 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 处方审核员 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 县 级药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　审 批： 年 　 月 　日（公章） 地市级药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　 经办人：　　　　　　　审 批： 年 　 月 　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 地市级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 表3 企业负责人员、质量管理人员和处方审核员情况表 填报单位： （盖章） 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 2 3 4 5 填报日期： 年 月 日 注：填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 表4 企业药品采购、