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中医病历书写相关知识竞赛复习题目 竞赛题目分为个人必答题（A类，每回答正确一题得10分）、抢答题（B类，根据分值分为B1类和B2类。B1类每回答正确一题得5分，B2类每回答正确一题得20分，回答错误不扣分）和风险题（C类，每回答正确一题得20分，回答错误扣20分）三大类。 共计有A类复习题目33题，B1类题目13题，B2类题目25题，C类题目2题。 历史沿革（B1） 1.最早的原始病案的记载为：汉代名医淳于意创立的“诊籍”。 2.我国第一部医案专著为：宋代许叔微的《伤寒九十论》。 3.中医病案书写的雏形是：清代喻嘉言《寓意草》中所载的“议病式”。 4.1953年卫生部召开的医教会议将诊籍、医案、病历等正式定名为：病案。 5.现行中医病历的书写规范是：2002年由卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 病历的基本要求 什么是病历？病历主要包括哪些类型？（A） 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是一种什么样的行为？（A） 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写的原则是什么？（A） 客观、真实、准确、及时、完整。 对住院病历书写工具的要求是什么？（A） 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当使用什么样的术语？什么时候可以使用外文？（A） 病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 病历书写的文字要求是什么？出现错字后该怎么样处理？（A） 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 实习医务人员、试用期、进修医务人员书写的病历，应当怎么签名？（A） 应当经在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历的注意事项是什么？（A） 上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 病历书写中涉及的诊断包括哪些？其中的中医诊断又包括什么？（A） 包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 医疗同意书的签署要求是什么？ （C） 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 病历书写的时限要求（汇总）（B1） 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）。 “抢救记录”因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 “首次病程记录”要在患者入院8小时内完成 “交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要事前完成（“转出记录”紧急情况除外）。 “住院病历”、“住院记录”、“手术记录”、“转入记录”、“出院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 门（急）诊病历书写要求及内容 门（急）诊病历内容包括哪些？（A） 包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历首页内容和门诊手册封面内容应当包括哪些内容？（A） 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 门（急）诊病历记录中的初诊病历记录的书写内容是什么？（A） 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、