宁陵县综合实践活动优秀成果申请表宁陵县综合实践活动优秀成果申请表.doc

附表1-1 宁陵县综合实践活动优秀成果申请表 成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期 宁 陵 县 教 育 体 育 局 制 成果名称 成果类型 □研究性学习 □社会实践与社区服务 □技术教育类 （请打“√”） 指导教师 性别 民族 出生年月 指导教师 性别 民族 出生年月 指导教师 性别 民族 出生年月 行政职务 专业技术职务 专职或兼职 工作单位 联系 电话 邮政编码 电子 邮箱 成果完成小组（社团）组长 所在 学校 年级班级 参与人数 小 组 主要 成 员 姓名 性别 出生年月 班级 小组成员分工 申 报 成 果 简 介 包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。 推 荐 意 见 学校推荐意见 盖 章 年 月 日 乡镇中心校（县直学校）推荐意见 盖 章 年 月 日 评 审 意 见 专家组评审意见 组长签字： 年 月 日 县教研室审批意见 　　　　盖 章 年 月 日