胆囊结石患者护理个案.docVIP

2009届护理专业护理个案 引言：随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国内资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。而且有年轻化的趋势。在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。 一 病史介绍： 主诉：反复右上腹痛三年余，再发加重15小时 现病史：患者， 女， 已婚， 于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。 既往史：有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认 “糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于XX，学历小学，职业农民，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。 家族史：父母已故，有一兄弟2姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。 二 病理生理： 胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变（如坐起或侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。 三 治疗方案： 辅助检查：B超 医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC） 右肝下引流管 给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾 四 护理 护理诊断 疼痛 与胆囊结石反复发作有关 焦虑 与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关 舒适的改变 与手术创伤 病人角色强化有关 潜在并发症---感染 与腹部有切口，腹部有引流管有关 护理措施 ： P1：疼痛 R/T：与胆囊结石反复发作有关 护理目标：减轻病人的疼痛 护理措施：1.卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻 2.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛 3.遵医嘱应用解痉止痛药 P2： 焦虑 R/T：与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关 护理目标：1 病人能说出引起焦虑的原因 2 病人能采取应对焦虑的有效方法 3.病人了解手术和目的，并接受LC手术 护理措施：1.详细介绍LC手术的适应征，手术方式和优点 2.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力 P3： 舒适的改变 R/T：与手术创伤 病人角色强化有关 护理目标：1.病人能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗 2．病人主管感觉恢复良好，表现为精力充沛 护理措施：1.帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位） 2.术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动 P4：潜在并发症---感染 R/T：与腹部有切口，腹部有引流管有关 护理目标：1.病人能有良好的个人卫生习惯 2.病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性 3.病人能描述伤口感染的先兆感染 护理措施: 1.术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢 2.向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液） 3.术后第一天用碘酊烧灼伤口处，更换创口贴，观察伤口有无异样 4.向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脱出