《入院护理评估单.docVIP

邯郸市传染病医院 入 院 护 理 评 估 单 姓名__________ 性别______ 年龄_______ 科别______ 床号______ 病案号______ 入院时间:________年____月___日___时___分 入院诊断:____________________ 入院方式: □步行 □轮椅 □平车 □其他_____病员来自: □门诊 □急诊 □转科 生命体征:体温_______ ℃ 血压________________mmHg 脉搏/心率__________次/分 节律:□正常 □异常:描述_________ 呼吸_________次/分 频率: □正常 □异常:描述__________ 瞳孔: □正常 □异常:描述____________________ 意识状态: □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □昏睡 皮肤粘膜:颜色: □正常 □异常: □苍白 □潮红 □黄疸 □其它_________ 完整性: □完整 □破损:部位及大小___________________ 压疮风险: □无 □有 Braden Scale评分___________分 排泄情况:小便: □正常 □失禁 □尿潴留 □保留尿管 □人工瘘管 □其它____ 大便: □正常 □失禁 □腹泻 □便秘 □便血 □肠造瘘 □其它_____ ADL评分: □正常 □依赖 评分_______依赖程度: □轻度 □中度 □重度 跌倒/坠床危险: □无 □有:评估________分 进 食: □正常 □异常: □食欲减退 □食欲亢进 □吞咽困难 □其它 营养状况: □正常 □消瘦 □肥胖 睡眠: □正常 □失眠 □不能表达 烟酒嗜好: □吸烟 □不吸 □已戒 □饮酒 □不饮 □已戒 过敏史: □无 □有:药物_______________食物____________其它__________ 心理状态: □情绪稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其它____________ 对疾病认识: □了解 □部分了解 □不了解 社会情况:职业__________ □在职 □离退 文化程度:__________ 家庭成员:□父 □母 □夫 □妻 □子 □女 费用支付方式: □ 省医保 □市医保 □新农合 □其它___________ 资料来源: □本人 □家属 □其他人____________ 评估者:__________记录时间:__________ 邯郸市传染病医院 患者跌倒/坠床危险因素评估记录单 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号: 项目 评估因素 分值 评估日期与分值 年 龄 年龄≥70岁 1 既往史 最近一年内有跌倒/坠床史 1 疾病用药 因疾病或使用药物导致嗜睡、头晕及体位性低血压等（疾病：高血压、眩晕、帕金森、哮喘、骨折、贫血、梦游等。使用药物：镇静、镇痛、利尿剂、缓泻剂、降压药、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药、抗惊厥药、肌松药） 1 意识状态 嗜睡、中昏迷、深昏迷 1 意识模糊（错觉、幻觉、躁动、谵语）、浅昏迷 2 睡眠形态 睡眠紊乱或使用镇静安眠药物 1 视觉/听觉 视觉障碍或平衡功能障碍 1 行动能力 身体虚弱、肢体乏力或无法稳定行走 1 离床活动 自己使用助行器（拐杖、手杖）等 1 需他人帮助 2 评估总得分 护理措施（用“√”表示） 一 般 措 施 床头悬挂预防跌倒/坠床警示标识，严格交接班。 加强巡视，发现患者防护措施不到位及时采取相应措施。 行动不便的患者使用助行器，按需陪护，去洗手间等24小时有人陪同。 固定床脚轮、使用床挡，必要时适当的保护约束。 遵医嘱留家属陪伴，掌握家属离开时间和去向。 环 境 措 施 保证足够的光线与照明，楼道有肤手。 患者活动范围内无障碍，保持地面干燥。 常用物品放在容易拿到处，保证床、凳功能完好。 健 康 告 知 指导患者及家属正确用药，告知药物副作用及不良反应。 告知患者或家属现