20150115示范病区督导检查结果.doc

开展星级示范病区创建活动 ----督导检查结果及整改措施 附件1： 淄博市星级示范病区临床药师制创建标准实施细则检查整改意见 项目及内容 基 本 要 求 评 审 细 则 督导结果 分值 三、临床药师制 200 （一）临床药师制组织机构和制度建设（40分） 1.组织机构建设 1-1医院成立临床药师制工作领导小组。 1-2临床药师领导小组定期开展工作 1-1-1临床药师制领导小组成员符合工作需要（5分）。 1-2-1领导小组协调临床药师制开展工作，定期对临床药师工作开展评估（5分）。 已成立小组并进行月度评估（记录资料临床药学室留存） 10 2.临床药师制度及落实 2-1医院建立临床药师制工作制度和管理规定。 2-2临床药师制示范病区列入医疗质量管理考核内容。 2-1-1临床药师工作制度健全，纳入医院医疗质量管理体系并实施。（5分） 2-2-2临床药师管理规定符合医院实际情况，临床药师工作制度纳入临床科室医疗核心工作制度。（5分）。 院内红文下发临床药师制纳入医院核心制度及创建科室医疗核心制度（详见文件） 10 3.人员与培训 3-1重点病区至少配备一名专职临床药师。 3-2临床药师定期接受相关培训的机制。 3-1-1病区临床药师人数与床位比不低于0.6/100床位（3分） 3-1-2病区专职临床药师应接受过本专业临床药师培训并取得岗位证书。（4分） 3-1-3临床药师具有定期接受专业培训和相应法律法规培训的机制和记录。（3分） 创建科室配备专职临床药师，接受卫生部培训基地培训，每年度制定继续教育计划并参与市级、省级、国家级继续教育培训（详见证书） 10 4.病区硬件保障和激励制度 4-1病区临床药师具备开展工作的硬件条件。 4-2病区临床药师具备审核该病医嘱的授权。 4-3病区临床药师的意见得到充分体现。 4-1-1临床药师工作场所固定，有相应的办公设施（3分） 4-1-2信息化系统健全，相关信息资料临床药师可根据需求获取。（2分） 4-1-3病区临床药师具备审核该病医嘱的授权。（3分） 4-1-4病区临床药师的意见记录病历。（2分） 临床药学室独立办公场所，建立临床药学合理用药监控系统，院内红文授权医嘱审核（详见文件）。临床药师意见记录病历尚不完善，部分只执行口头建议，意见未记录病历，今后完善管理，在创建科室形成共识，意见记录入病历。 10 （二）病区治疗团队建设与工作模式（40分） 1.临床治疗团队建设 1-1临床药师是治疗团队的一员。 1-2临床医、药、护分工明确，团结合作。 1-1-1病区至少配备1名临床药师，临床药师岗位明显标示.（3分） 1-1-2医、药、护工作定位清晰，临床药师负责本病区的合理用药工作。（3分） 1-2-1医疗团队建立有效沟通机制，有相应工作流程与程序，沟通有相应记录。（3分） 1-2-2临床药师熟悉所在病区医疗工作，掌握临床用药基本情况。（6分） 病区有临床药师岗位标示，有明确的职责分工，在晨早交班反馈沟通科室用药问题，本病区药师能够掌握病区用药情况（现场考核） 15 2.工作模式 2-1临床药师参加本病区医疗查房。 2-2临床药师独立医嘱审核、药学查房，药学监护、患者用药教育等。 2-3对病区需进行药学监护的患者实施监护。 2-4对本病区实施临床路径的患者，临床药师进行临床路径中药学监护路径服务 2-5对本病区实施单病种付费患者，临床药师进行药物治疗评价 2-6对本病区发生因药物治疗引发疑问、投诉、纠纷问题时，临床药师与医护共同处理。 2-1-1临床药师参与本病区日常查房，临床查房时间大于等于4D/W,有查房工作记录。参与本病区及医院组织的疑难、危重疾病患者的会诊，有规范记录?（6分） 2-2-1 临床药师对重点患者进行用药监护，观察药物反应和ADR并建立药历.（6分） 2-3-1及时为临床治疗提供用药信息?，有相应记录（4分） 2-4-1有相应记录，建立监护药历。（3分） 2-5-1有相应记录。（3分） 2-6-1有相应记录。（3分） 创建病区临床药师每周5D参与查房并有相应记录，院内疑难、危重患者会诊缺少制度规范管理，临床药师受经验及自身技能水平限制，会诊意见采纳有待提高。可以做到对病区重点患者用药监护并观察上报不良反应（详见资料）。药历等记录完整（详见资料） 25 （三）合理用药内容与指标（70分） 1.合理用药内容 1-1规范本病区临床用药。 1-2加强科室超药品说明书用药管理。 1-3定期公示病区用药，有动态监控、超常预警。 1-6本病区或科室发生用药错误按规定报告。 1-7对新购进药物进行用药观察，评价临床效果。 1-8可进行临床药物治疗方案疗效比较和循证评价。 1-9可开展优化药物治疗方案的药物经济学评价。 1-1-1优先使用基本药