《北京市最新医疗保险特殊病种申报审批单.docVIP

北京市市医疗保险特殊病种申报审批单 医 院 意 见 姓 名 性别 年龄 身份证号码 人员类别 诊 断 1 2 确诊时间 确诊医院 曾有特殊病种费用 有 无 特殊病种手术 手术名称： 手术时间： 确诊诊断证明 医生签字： 年 月 日 第一联 医保中心 治 疗 方 案 1、放化疗 3、血友病 2、透析 血透 腹透 4、再生障碍性贫血 服抗排异药物 5、肾移植 非定额 定额 定额生效日： 年 月 日 6、肝、肾联合移植 非定额 定额 定额生效日： 年 月 日 7、肝移植 定额生效日： 年 月 日 医保办意见： 经办人签字： 盖章 年 月 日 个人 申请 本人患 疾病，申请在 医院治疗。 本人签字： 年 月 日 单位意见 个人参保时间 城镇户口 户口所在地 农村户口 单位参保时间 单位参保人数 单位已办特病人数 经办人签字： 盖章 年 月 日 区县医保经办 机构意见 批准期限自 年 月 日至 年 月 日 经办人签字： 盖章 年 月 日 特殊情况： 医保中心主任签字： 年 月 日 注：1.一式三份，一份交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。 2.“人员类别”填写“在职、退休、老年人、学生儿童、无业人员、离休”等。 3.医院和单位意见栏中“治疗方案”、“城镇户口”、“农村户口”打钩进行对应选择即可。 4.请用人单位认真填写单位意见栏，学生儿童由学校填写。所有项目填写齐全后此表方才有效。 5.如有特殊情况（如低保等）请区、县医保中心填写清楚，并由中心主任签字确认。