儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议..docx

儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订）2014-09-28 10:34来源：中华儿科杂志作者：吴敏媛 李志刚 崔蕾字体大小-|+急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia，ALL) 是儿童期最常见的恶性肿瘤。在过去 30 年中，随着诊断、分型水平的提高和治疗方案的改进，其无病生存及治愈率有了很大的提高。国内各家医院紧跟国际进展，根据国内具体情况不断完善、优化治疗方案，取得了很好的治疗效果。国内 3 个多中心研究“中国儿童白血病协作组 (Chinese Childrens Leukemia Group，CCLG)”-ALL 2008 方案，上海儿童医学中心(SCMC) -ALL-2005 方案和广州(GZ) -2002 方案的长期无事件生存率(event free survival，EFS) 达 70% -80%，接近国际先进水平。为规范儿童 ALL 的诊断与治疗，吸收国外先进治疗研究组新的诊治理念与手段，并参考国内各家医院近年来的有益经验，中华医学会儿科学分会血液学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会就 2006 年制定的儿童 ALL 诊疗建议（第三次修订）进行了再次修订。一、儿童 ALL?的临床表现与诊断1．临床症状、体征：早期多表现为发热、倦怠、乏力；可有骨、关节疼痛；皮肤黏膜苍白；皮肤出血点、瘀斑、鼻衄也是常见症状；半数患儿有肝、脾、淋巴结肿大等浸润表现。2．血象改变：血红蛋白及红细胞计数大多降低，血小板减少，多数有白细胞计数增高但也可正常或减低，淋巴细胞比例增高，分类可发现数量不等的原始、幼稚淋巴细胞。3．中枢神经系统白血病 (central nervous system leukemia，CNSL) 的诊断：符合以下任何一项，并排除其他原因引起的中枢神经系统病变时，可诊断 CNSL: (1)在诊断时或治疗过程中以及停药后脑脊液中白细胞计数 (white blood cell，WBC)≥5 x106 个 /L，并在脑脊液离心制片中存在形态学明确的白血病细胞；(2) 有颅神经麻痹症状；(3)有影像学检查 (CT／MRI) 显示脑或脑膜病变、脊膜病变。4．睾丸白血病 (testicular leukemia，TL) 的诊断：睾丸单侧或双侧无痛性肿大，质地变硬或呈结节状，缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶，楔形活组织检查可见白血病细胞浸润。二、儿童 ALL?的分型（一）形态学 - 免疫学·细胞遗传学，分子生物学 (MICM) 分型准确的 MICM 分型是 ALL 临床分型及治疗方案正确实施的基础与前提。1．细胞形态学分型：骨髓形态学改变是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始 + 幼稚淋巴细胞≥25% 诊断为 ALL。按原始幼稚淋巴细胞形态学特点可分为 Ll、I2 和 L3 型（FAB 分型），但 L1、L2 型已不具有明显的预后意义。组织化学染色检查，有助于确定细胞的生物化学性质，并与其他类型的白血病鉴别。ALL 的组织化学特征为：(1)过氧化酶染色和苏丹黑染色阴性；(2)糖原染色 (±)-(+++)；(3) 酸性磷酸酶染色（-）-(±)，T 细胞胞质呈块状或颗粒状弱阳性，其他亚型为阴性；(4)非特异性酯酶染色阴性。2．免疫学分型：根据世界卫生组织 (WHO) 2008 分型标准，可将 ALL 分为前体 B-ALL 和前体 T-ALL 两型，将 FAB 分类中的 L3 型（Burkitt 型）归入成熟 B 细胞肿瘤。(1) 前体 B-ALL: TdT、CD34、HLA-DR、CD19、cytCD79a 阳性，多数 CDIO 阳性，CD22、CD24 和 CD20 多有不同程度的表达，CD45 可阴性。伴 t(4；11)(q21；q23)/MLL-AF4+ 的患者 CDIO 和 CD24 阴性。成熟 B-ALL 表达单一轻链的膜 IgM 和 CD19、CD20、CD22 及 CD10、BCL6，TdT 和 CD34 阴性。(2) 前体 T-ALL: TdT、CD34、cytCD3 和 CD7 阳性；CDla、CD2、CD4、CD5、CD8 有不同程度表达，多数 T 细胞受体克隆性重排阳性。ALL 中髓系相关抗原 CD13、CD33 等可以呈阳性，该阳性不能排除 ALL 的诊断。3．细胞遗传学及分子生物学分型：(1) 染色体数量改变：常见 2n45 的低二倍体和 2n50 的高超二倍体。(2) 染色体结构改变：4 种常见的与预后相关的染色体易位及其形成的融合基因有 t(12；21)(p13；q22) /TEL-AML1(ETV6-RUNXl）、t(1;19)(q23;p13)/E2A-PBXl