新肾科临床能力考核模板之肾病综合征.doc

肾科临床能力考核案例模板 — 肾病综合征 病例基本资料： 患者，女性，50岁，教师 主诉：“全身水肿十余天” 病史：患者10余天前无明显诱因出现全身水肿，伴有泡沫尿，同时感恶心、腹胀、进食后腹胀加重，偶感胸闷。曾到县中医院就诊，诊断为“肾病综合征”，给予“利尿、降脂”等处理后症状稍改善。现为进一步治疗来我科。入院查体：T36，P72次/分,R16次/分，BP130/80mmhg，发育正常，营养中等，自主体位。神志清楚，精神不振，眼睑、颜面浮肿。腹膨隆，移动性浊音（+）双下肢重度凹陷性水肿。入院后完善相关检查，行肾活检术，明确病理类型后制定抗免疫、抗炎症治疗。患者自发病以来卧床休息为主，精神萎靡，饮食睡眠欠佳，大便正常。有“家族性高血压”，否认“糖尿病”病史。配偶级子女体健，家庭和睦，经济条件好，有医保。 实验室及其他检查： 尿常规：尿隐血 1+，尿蛋白 ++++；尿胆原+- 尿红细胞位相：红细胞0.8万个/ml。 血常规：血红蛋白175g/L， 肝肾功能：ALB 21g/l， TC 15.27mmol/L，TG 2.26mmol/l；Cr 76.2umol/l，BUN 3.4mmol/l，UA 396umol/l； 血清电解质：血钾4.20 mmol/L。 腹部B超示腹水阳性。肾脏B超检查未见肾脏缩小 查余未见异常。 医疗诊断：肾病综合征 情景一：入院接诊（入院当天） 责任护士：你好，我是你的责任护士，我叫XX，你本周的治疗、护理工作将由我负责。下面我将对你的基本情况做个简单的了解，会问你一些问题，希望你配合好吗？ 患者：好的。 责任护士熟练有序完成新病人的入院评估单、护理记录的书写，通过评估危险因素和自理能力，建立相应的专科表单，并详细的入院介绍。 【（N0-N1）掌握要点】： 1.详细的进行入院介绍、了解肾病综合征的临床表现 入院介绍内容： (1) 热情接待患者、自我介绍、介绍病区护士长、主任、介绍病房环境、饮食、探视、陪伴制度、安全（跌倒、呼叫铃）、作息等制度及要求。通知患者次日空腹抽血、告知检查地点、检查时间及注意事项、标本留取注意事项等。 (2) 基础疾病了解,相关疾病知识介绍。 (3) 肾病综合征的临床表现。 2.肾病综合征的临床表现：（三高一低） (1) 大量蛋白尿（24小时尿蛋白总量≥3.5g） (2) 低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）血浆白蛋白降至30g/L血浆白蛋白降至30g/L