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脑挫裂伤临床路径 （县级医院2012年版） 一、脑挫裂伤外科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑挫裂伤(ICD-10：S06.201) 行颅内血肿清除、去骨瓣减压术（ICD-9-CM-3:01.3902）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。疾病编码按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发2004〕285号）。询问病史与体格检查 完成病历 完善检查 术前准备 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 术前小结和上级医师查房 准备急诊手术 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 复查头颅CT，评价结果并行相应措施 复查血生化及血常规 根据病情考虑是否需要气管切开 观察切口敷料及引流管情况 完成病程记录 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 伤口换药，视引流量决定是否拔除引流管 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物 完成病程记录 上级医师查房外科CT 抗菌药物术前30分钟使用长期医嘱： 临时医嘱： CT 血生化及血常规 长期医嘱： 外科级护理 尿管接袋记量 记24小时出入量 临时医嘱： 主要护理 工作 观察患者一般情况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神智、瞳孔、生命体征 观察患者一般情况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神智、瞳孔、生命体征 观察患者一般情况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神智、瞳孔、生命体征 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 住院第6日 （术后第5天） 主要诊疗工作 临床观察神经系统功能变化情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量有引流管者 完成病程记录 临床观察神经系统功能恢复情况 完成病程记录 临床观察神经系统功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 根据病情改脱水药物 长期医嘱：一级护理 术后流食/鼻饲 抗菌药物输液治疗 临时医嘱： 长期医嘱：一级护理 术后半流食/鼻饲临时医嘱： 血常规、肝肾功能、凝血功能 长期医嘱：一级护理 术后半流食/鼻饲 输液治疗 观察患者一般情况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神智、瞳孔、生命体征 观察患者一般情况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神智、瞳孔、生命体征 病情 变异 记录 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师 签名 时间 住院第第7天 （术后第6天） 住院第8天 （术后第7天） 住院第9-14天 （术后8-13日） 主 要 诊 疗 工 作 观察生命体征变化及神经功能恢复情况 观察伤口敷料情况 完成病程记录 根据切口情况予以拆线 临床观察神经功能恢复情况 复查头部CT 完成病程记录 观察神经功能恢复情况 完成病程记录 查看化验结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 监测生命体征 脱水对症支持治疗 长期医嘱： 一级/二级护理 术后普食或继续肠道内营养 临时医嘱： 血常规肝功、 头颅CT 长期医嘱： 二级护理 术后普食或继续肠道内营养 主要 护理 工作 观察患者一般情况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神智、瞳孔、生命体征 观察患者一般情况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神智、瞳孔、生命体征 观察患者一般情况及神经系统功能恢复情况 如果病情允许患者可下床活动 病情 变异 记录 □无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第第15天 （术后第14天） 住院第16天 （术后第15天） 住院第17-27日 （术后第16-26天） 住院第28天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 观察神经功能恢复情况 酌情复查头颅CT 复查实验室检查，如血常规、血生化、肝肾功能 完成病程记录 观察神经功能恢复情况 评估头颅CT结果 查看实验室检查结果 完成病程记录 观察神经功能恢复情况 完成病程记录 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查如期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重