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医疗机构被监督单位摸底登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 所有制形式 类别 职工人数 医师人数 护士人数 床位或牙椅数 开展的诊疗科目 登记号 电话 医疗机构监管分户档案目录 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称： 地 址： 法定代表人或负责人： 身份证号码： 类 别： 所有制形式： 诊疗科目：（《按照医疗机构许可证》核定目录填写）、 职工人数： 　　 医生人数： 　　　 护士人员数： 床位数： 牙椅数 二、日常监督管理情况 （一）医、护人员资质，执业注册登记及执业情况——提供机构内人员花名册、执业资质复印件； （二）开展诊疗科目情况 （三）临床用血管理情况； （四）医疗器械进购及使用情况（非用血单位不提供）； （五）医疗事故处理报告情况； （六）各项医疗规范执行情况 （七）校验情况 （八）医疗广告监测情况 医疗机构医护技人员执业情况一览表 单位名称： 年 月 日 编号 姓 名 性别 身份证号码 资格证书名称、编码 执业证书名称、编码 执业范围 实际岗位 瑞昌市非法行医情况巡查表 单位名称(盖章) 负责人姓名： 手机号码： 非法行医者名称 姓　名 非法行医地点 联系电话号码 备 注 填表人： 联系电话： 填表时间：