医院感染监测管理制度排版试.docVIP

医院感染监测管理制度(试行) 1．医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测， 以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危 因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学 依据。 2．医院感染管理科应当采取前瞻性监测方法进行全 面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析与评估， 每季度向院长，医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3．每年应开展医院感染的现患率调查，掌握医院感 染的现状；根据监测资料评估，开展医院感染漏报调查， 调查样本量应当不少于每年监测人数的10%，漏报率低于 10%。 4．对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性 进行监测。 5．根据医院的特点、医院感染的重点和难点开展目 标性监测。 6. 对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置 导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手求部 位感染)制定监控流程并组织实施。 7．消毒灭菌效果的监测： 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果 7 合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部 门。监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》(2012版)。 凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的 医疗用品，应当符合《医院消毒卫生标准》。 8。血液透析室： 必须每月对透析用水和透析液进行监测。当疑有透析 液污染或严重感染病例时，应当增加采样点，如原水口、 软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行 监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。 9．环境卫生学的监测： 包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、 重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病 房、血液病房、血液透析室、消毒供应室灭菌物品存放区、 治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。] 当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时， 应当及时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家规 定。 8 医院感染暴发报告与控制制度(试行) 1．临床科室短时间内发现3例以上(含3例)同种 部位、同种症状的医院感染病例，应当立即由科主任或护 士长报告医院感染管理科，并立即采取控制措施。 2．出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理 科应立即报告医务部，由医务部上报主管院长及医院感染 管理委员会主任委员。 3．医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立 即向相关职能科室通报，及时采取应急处置措施。 4．当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医 院感染暴发时，医院应于12小时内向自治区卫生厅及自 治区疾病控制中心报告。 5．当发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原 体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或 者严重后果的医院感染时，医院应于2小时内向自治区卫 生厅及引台区疾病控制中心报告。 6．发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华 人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应 急预案》的规定进行报告和处理。 )．出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理 委员会必须及时组织人员启动医院感染暴发事件应急处 9 置预案，采取有效控制措施，防止蔓延： 7．1查找感染源：医院感染管理科、检验科应对感染 病人、接触者及可疑环境、物品等进行病原学检查。 7．2分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进 行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情 况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感 染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接 触者进行追踪调查，确定感染途径。 7．3对感染病人积极实施医疗救治及隔离管理，控制 感染源。 7．4切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后， 对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。 7．5对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔 离治疗，甚至暂停接收新病人。 7．6在调查处置结束后，书面形成调查处置报告，记 录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并 分析此次调查的经验与不足。及时总结经验教训，制定今 后的防范措施。 日．任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、 缓报和谎报。 9．主管院长及医院感染管理委员会主任委员接到报 10 告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与 控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。各职能 部门与临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予 以积极配