反应性关节炎的防治.docVIP

一、概述 反应性关节炎、强直脊柱炎、银屑病性关节炎、 炎性肠病性 关节炎都属于脊柱关节病的范畴。 反应性关节炎的发病率与强直脊柱炎相比要略低于强直脊柱炎，但是在临床观察中不难发现，反应性关节炎近年来的诊断和治疗水平在不断提高的前提下其发病率在逐年的上升。 （一）定义 反应性关节炎的概念经过几次变化进化而来。最初被定义为“由细菌感染引起但是在受累关节监测不到 、活细菌的关节炎”。之后出现由于不同病因引起的临床症状满足该定义，但是缺乏临床特征的统一性。所以目前的定义为： 反应性关节炎（ reactive arthritis ， ReA ）是指继发于身体其他部位感染的一种急性非化脓性关节炎。 （二）感染病因：由于不同病因引起的临床症状缺乏特征的统一性，故目前将反应性关节炎的致病菌进行严格的限定：衣原体、沙门菌、志贺杆菌、耶尔森氏菌、链球菌、弯曲杆菌。 （三） 在临床上反应性关节炎没有明确的分类和诊断标准，1996年在反应性关节炎的第三次国际工作会议上被认定的特征必需有： 1. 急性炎性关节炎、炎性下背疼痛或附着点炎。 2.4-8 周前感染的证据。 注： 1. 除外其他风湿病。 2. 感染证据包括：①发病前 4 周内有腹泻或尿道炎史；②便培养阳性；③晨尿和泌尿生殖道拭子查沙眼衣原体阳性；④抗耶尔森和抗志贺杆菌抗体阳性；⑤抗沙眼衣原体阳性；⑥ PCR 检查关节炎衣原体 DNA 阳性。 （四）概念内涵 1. 如果患者有前驱感染的病史但没有实验室证据的支持，反应性关节炎的诊断仍能成立。 2. 如果有最近感染的实验室证据，即使感染症状很轻，也能诊断反应性关节炎。 二、现代医学认识 （一）病因 1. 某种微生物引起 主要病原微生物有志贺菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌、链球菌、奈瑟菌、衣原体、支原体、风疹病毒。 2. 大多数患者 HLA-B27 阳性 ， HLA-B27 携带者发生反应性关节炎的几率比阴性患者高 50 倍，且 HLA-B27 阳性者容易发展成慢性反应性关节炎。因此推测，反应性关节炎是由外界因子可遗传因子相关。 （二）临床表现 反应性关节炎是一种全身性的疾病，临床表现轻重不一，关节炎一般发生在呼吸道、泌尿生殖器和肠道感染 2-4 周。 1. 一般症状： 全身症状有发热，甚至高热大汗、疲乏、全身不适， 80% 以上的患者呈中度和高度发热，每天 1-2 个高峰，多不受退烧药物的影响。 2. 关节肌肉表现： （ 1 ）关节炎：非对称性少数关节的下肢关节炎病变呈肿胀、发热、剧烈疼痛和触痛以及功能受限。 （ 2 ）肌腱端炎：肌腱在骨骼附着点局部的压痛和疼痛，以跟腱、足底肌腱、骶髂附着点及脊柱旁最易受累。 3. 关节外表现 （ 1 ）皮肤黏膜：溢脓性皮肤角化病是一种过度角化的皮损，是本病特征性的皮肤表现，主要分布在足底，本病早期可以出现一过性前瞻性口腔溃疡，呈无痛性分布。 （ 2 ）胃肠道病变：对于胃肠道的病变是本病的诱发原因之一，关节炎通常在感染症状后 1-3 周内出现。 （ 3 ）泌尿系统表现：可有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统的感染症状，且多发生于关节炎之前。 （ 4 ）眼部损害：眼部的损害在本病常见，可以是首发症状，表现为结膜炎、虹膜炎、角膜溃疡。 （ 5 ）心脏及其他：心脏受累，见于 10% 的患者表现为心包摩擦音、心包炎、心肌炎等，同时还可以出现严重的胃肠道出血等并发症。 （三）诊断 反应性关节炎的诊断不需要 HLA-B27 阳性，或典型的关节外特征（如结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心脏及神经系统的病变），或者典型的脊柱关节病特征（如炎性脊痛、交替臂痛），但是如果以上症状出现，需要特别的关注。 （四）鉴别诊断 1. 强制性脊柱炎 强制性脊柱炎起病缓慢，患者腰背疼痛，以及关节炎病程缓慢，与本病的急性过程不同，此外， 强直性脊柱炎 多有明显的家族倾向，分别呈对称性疼痛，脊柱受累为上行性，晚期可以出现典型的足脊炎改变。 2. 痛风性关节炎 痛风性关节炎多见于中年男性，是一种发作性的急性关节炎，发病前常有饮酒和高嘌呤饮食的病史，常累及第一直属关节，表现为明显的红肿热痛，实验室检查血尿酸升高。 3. 化脓性关节炎 化脓性关节炎为病原微生物直接感染关节所致，多为身体其它部分感染的表现，多为单关节发病。关节穿刺滑膜检查为脓性关节炎，抗感染治疗有效。 （五）治疗 1. 非甾体消炎药 可选用普塔林、七乐宝、乐斯通等。 2. 抗感染 对于有明确前期感染病史，且未使用抗生素治疗者，外周血检查见白细胞和中性淋细胞升高的应采用抗生素的治疗，一般不主张长期服用抗生素，因为进行抗生素治疗的目的在于控制感染，而不是治疗关节炎本身。 3. 慢性作用抗风湿药 对于病程较长