巴东县康乐老年公寓养老服务合同.docVIP

巴东县康乐老年公寓养老服务合同 （C类） 合同编号： （本合同适用于具有完全民事行为能力，但自己没有能力负担全部费用，需要丙方作为其共同支付人的入住老人。此种情况下，丙方既是付款义务人，同时也是乙方指定的代理人和联系人。） 甲方：巴东县康乐老年公寓 法定代表人：焦国军 地址：巴东县神农小区 电话：4260558 邮编：444309 乙方（入住老人）姓名： 性别： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 丙方（付款义务人，包括但不仅限于乙方法定赡养义务人、、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人） 丙方为个人的，填写： 姓名： 性别： 身份证号： 与乙方关系： 住址： 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话： 手机号： 鉴于： 1、甲方巴东县康乐老年公寓是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务； 2、乙方、丙方经实地考察，自愿决定乙方入住巴东县康乐老年公寓，接受甲方提供的专业养老服务并愿意向甲方支付相应费用； 3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意； 4、丙方自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用； 为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、接收条件：乙方无精神疾病、无传染性疾病，无严重皮肤病，适合群居生活。 2、入住程序： （1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《自费代养申请表》作为本合同附件一。该申请表应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。 （2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本县二级甲方以上医院进行体检的《体检报告》。（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病、皮肤病等）。该体检报告作为本合同附件二，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。 （3）自理能力测评 甲方根据乙方提供的《自费代养申请表》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，乙方、丙方确定为乙方购买以下服务 （在以下情况中选择一种）： 1、三级护理： 及收费标准830元/月 ①清扫、整理房间每天一次；②床上用品清洗每月二次；③清明至重阳每天清洗衣物，其余季节一星期一次；④随时为您提供呼叫服务。 2、二级护理： 及收费标准1250元/月 ①含以上三级护理内容；②帮老人穿衣、脱衣，上床睡觉；③牵挂老人大小便；④每天帮老人擦洗；⑤重阳至清明每月洗澡三次；⑥随时为您提供呼吸服务。 3、一级护理： 及收费标准1660元/月 ①含以上三、二级护理内容；②每天帮老人喂水、喂饭、喂药；③抱扶老人大、小便（神智清楚能配合）；④帮老人推轮椅，外出晒太阳；⑤随时为您提供呼吸服务。 4、特级护理： 及收费标准2500元/月 ①含以上三、二、一级护理内容；②为便失禁老人和弄脏的衣裤、床品等及时换洗；③帮卧床不起的老人每小时翻身一次及热熬二次；④一般伤口换药；⑤随时为您提供呼吸服务。 5、特殊护理： 及收费标准100元/天 含以上三级至特级护理内容（但神智不清，不能配合）。 6、普夜护理： 及收费标准200元/月 为老人倒便盆。 7、夜间护理： 及收费标准4