辽宁省水利工程建设安全生产备案表.doc

辽宁省水利工程建设安全生产 备案表 工程名称： 项目法人： 法定代表人： 填报日期：　 年　 月 日 辽宁省水利厅制 填 表 说 明 一、本表一式3份：项目法人留存1份，上报2份。 二、项目法人应保证报送资料真实、准确。 三、使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。如有空项请填写“无”。 四、材料可另附页，统一装订。 五、备案号由有管辖权的水行政主管部门统一编号。 一、项目概况 项目名称 工程地点 法人名称 法定代表人 固定电话 移动电话 电子邮箱 传真 通讯地址 邮政编码 初步设计 审批文号 总投资（万元） 计划开工时间 计划完工时间 工程建设 概况 二、有关材料 序号 内 容 执行情况 1 安全生产管理机构设置情况 2 安全生产责任制、规章制度制定情况 3 安全生产技术措施和操作规程制定情况 4 特种设备检验情况事故预防和应急救援预案制定情况 总监理工程师 总监理工程师代表 安全监理工程师 监理员 填表人签字： 负责人签字： 四、施工单位安全生产管理人员名单 填表日期： 年 月 日 项目 单位名称 项目 姓名 职务 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 证书有效期到期时间 联系电话 施 工 单 位 法定代表人 项目经理 项目安全部门负责人 专职安全员 注：附证书复印件。 填表人签字： 负责人签字： 五、特种作业人员持证情况 填表日期： 年 月 日 序号 姓名 工种 发证单位 证书编号 发证时间 证书有效期到期时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：附证书复印件。 填表人签字： 负责人签字： 六、审查意见 申报单位意见 法定代表人（签字）： （盖章） 年 月 日 县（区）水行政主管部门意见 （盖章） 年 月 日 市水行政 主管部门意见 （盖章） 年 月 日 省水行政 主管部门意见 （盖章） 年 月 日 1