急性胰腺炎营养支持__培训课件.ppt

* 谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60％。从分子结构上看它有两个氨基，是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝脏糖异生的底物，也是快速增殖细胞如肠粘膜上皮细胞、免疫细胞等十分重要的燃料。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，在分解代谢疾病过程中它是一种营养必需氨基酸。几乎体内所有的细胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少数几种组织能产生谷氨酰胺供给机体的其他器官，骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。 大量人体和动物研究证实了谷氨酰胺对于免疫、胃肠道功能的重要性。 推荐意见：1.对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C)。2.对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A)。接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A)。 热氮比及三大营养素的比例 热氮比一般为150～180kcal：1g 当体内蛋白质消耗和组织修复需要增加时，热氮比相对缩小，约为100～150kcal：1g 持续一段时间的营养支持后，病情稳定，应缴程度减轻，能量消耗渐趋降低，机体组织由破坏转向修复，最后进入康复期，蛋白质代谢自负氮平衡转向正氮平衡，再恢复至150～180kcal：1g 非蛋白质热量约占总热量的80％～85％，蛋白质约占总热量的15％～20％。 非蛋白质热量主要由葡萄糖和脂肪乳剂构成，两者比例一般为1.5～2：1为宜 包括多种维生素和微量元素。 维生素：脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。SAP时，由于长期禁食和应缴时的大量消耗，可并发维生素缺乏症，故应及时补充。 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。 * 周围静脉：短期（1～2周）或作为部分营养补充，或中心静脉置管和护理有困难时 中心静脉：长期、全量补充时 为了保证机体组织有效利用输入的营养物质及促进合成代谢，最好将各种营养物质混和后同时输注，即氨基酸与葡萄糖、水溶性维生素、电解质混和，脂溶性维生素与脂肪乳剂混和，在无菌条件下混合于用高分子材料（醋酸乙酯）制成的静脉输液袋中输注，称之为“全合一”或“三升袋”。输注时间一般为12～16小时以上，甚至24小时，用输液泵控制滴速，均衡输入。 * 实施肠内营养有两个先决条件，就是病人的肠道功能必须完全或部份恢复，同时应有适量的消化液以完成消化功能。过早强行实施确有可能，如能成功开始肠内营养，其作用显而易见，但也与风险并存。第二阶段：PN＋EN 此期以血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后开始。特点为PN逐渐减量，EN逐渐增加。 距离胃十二指肠越远，对胰腺外分泌的刺激越小，在EN起始阶段，由于胃储留和胰腺病变尚未完全稳定，应选择对胰腺分泌刺激最小的空肠途径给予。 随着胰腺炎的控制和稳定，胃储留解除，消化吸收功能逐步恢复，可经胃造瘘或鼻胃管途径给予，最后才是恢复经口饮食。 TPN超过1周，肠屏障功能可受损，肠细菌易位，肠源性感染率增高，重症胰腺炎的死因8O％是胰腺及胰周组织的继发感染。；TPN越久，代谢并发症的可能性越大。因此， 重症胰腺炎病人实施肠内营养必须注意两个问题。一是尽量减少刺激胰腺的外分泌，即通过十二指肠以远实施肠内营养。可在胃镜辅助或在X线导引下将肠内营养管经鼻通过幽门，并将管尖放置于十二指肠壶腹部以远的部份，最好是高位空肠。 * 慎重在肠道功能部分恢复时．仅使用部分肠内营养，以达腔内营养与粘膜营养的目的，治疗与预防肠道屏障功能受损。为达到这一目的，仅需通过肠道提供占总能量供给的2O 即可。能量与蛋白质供给不足部分可由肠外途径补充。 肠道是机体应激的中心器官之一，肠屏障功能的完整性与SAP病情严重程度关系密切。在发生SAP时，由于炎症反应、肠道动力紊乱、肠黏膜上皮细胞过度凋亡、肠道菌群失调、细胞因子过度生成、生长因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤，发生肠道衰竭。 * 胰液包括3种主要成分:水分、碳酸氢盐和消化酶。各种成分功能不同,对刺激的反应也不同。经口和鼻饲通过头相和胃相刺激会增加胰腺外分泌,说明早期进食会使症状复发,血清胰酶和脂肪酶升高,恢复延迟。Ragins等发现通过胃给予犬营养会使胰液量、碳酸氢盐和消化酶的量较对照组明显升高。十二指肠给食只增加胰液分泌量,不影响碳酸氢盐和消化酶的分泌。向Treitz韧带以下的空肠内灌注要素饮食,几乎不引起胰腺外分泌的增加。 Ragins等发现通过胃给予犬营养会使胰液量、碳酸氢盐和消化酶的量较对照组明显升高。十二指肠给食只增加胰液分泌量,不影响碳酸氢盐和消化酶的分泌。向Treitz韧带以下的空