甲状腺结节的诊疗新进展甲状腺节的诊疗新进展.docVIP

甲状腺结节的诊疗新进展 外四科 刘孝花 摘要：甲状腺结节是外科临床最常见的症状和体征，其发生发展与接触放射线、遗传、自身免疫、碘摄入量等多种因素有关。除毒性弥漫性甲状腺肿、原发性甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退以外，它几乎囊括了所有的甲状腺疾病。目前仍存在误诊或治疗不当的现象。值得引起外科医生的注意。由于分化型甲状腺癌以及桥本病与甲状腺癌并存，导致肿瘤基因型和表型发生改变，在诊断上增加了一定的难度，在选择手术方式上亦感困惑。近年来，诊断技术和手术治疗方法都有了很大的发展，尤其是细针穿刺细胞学检查的应用，为甲状腺结节患者选择有效的诊断方法和个体化治疗方案，提高手术治疗效果发挥了重要作用。本文就目前甲状腺结节的诊断及外科治疗进展做一综述，望能使大家更好的了解甲状腺结节的诊治方法。 关键词：甲状腺结节；诊断；手术治疗 甲状腺结节(thyroid nodule，TN)是甲状腺疾病中最常见的症状及体征。其发生与遗传及自身免疫有关，环境因素在促进肿瘤的形成与发展中起着重要作用，并引发肿瘤基因型和表型的改变[1]。有时可使临床在诊断与治疗上感到困惑。如何确定TN是否存在、判断其性质、对分化型甲状腺癌(differentiation thyroid cancer，DTC)和甲状腺癌(thyroid cancer，TC)与桥本病并存等疾病如何处理，是目前临床中最常见的基本问题。随着循证医学和分子生物学研究的深入，特别是TN临床病理学和肿瘤分子生物学的进展，开阔了临床诊断的思路，并促进外科手术技术的发展。 1 TN的临床特点 目前国内外对TN的基本概念尚未完全明确和统一。但目前多数学者[1-5]认为：甲状腺组织内局限性增生的囊性、实性或囊实性，单发或多发结节样肿块，而并非是一种独立的疾病。除毒性弥漫性甲状腺肿、原发性甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退外，几乎所有甲状腺疾病都可表现为TN样改变。近年来，由于超声检查技术的提高和普及，使TN的发病率由4％~7％增至19％~69％，其中5％~10％为恶性结节[1]，差异主要受年龄、性别、家族史、摄碘量和诊断方法以及健康体检等诸多因素的影响。Burgess等[2]报道近10年来TC的 发病率急剧增加，以DTC最为明显，其中男性10％，女性20％。TN的发生机制至今尚未完全明了。但目前认为可能与接触放射线、自身免疫、遗传基因及碘摄入等因素有关，是一个极为复杂的演变过程。 2超声与放射性核素扫描在TN检查中的临床价值 2.1超声检查目前临床最常采用的是高频探头三维成像技术，其敏感度为100％，诊断准确度87％~98％。Lawrence等[3]报道在151例触诊为单结节者，超声检查50％为多结节。恶性结节与病理诊断符合率为53％。可显示2~3 mm的微小结节；TN囊性、实性或混合性分辨率90％；鉴别良、恶性TN可达70％。可显示结节的大小、数目、形态、部位、内部结构、边界和血流情况，帮助判断TN的良恶性，周围淋巴结有无转移等情况，同时可显示结节与颈部血管及周围组织器官的关系。超声确定TN良恶性虽有一定困难，但结节边缘不规则、实体状、回声减弱等征象可提示恶性[6]。Papini等[7]发现边缘不规则、结节内血管斑和微钙化是评估TC的独立危险因素。尽管良恶TN性中均可出现钙化，但恶性病变的钙化率更高，尤其微钙化征象是TC的重要指标。介入性超声可获取细胞学或病理组织学检查结果，可鉴别结节的良恶性，为手术前诊断提供有价值的信息[8]。Beesley等[9]。在超声引导下局部注射乙醇治疗429例，其中毒性结节242例，非毒性结节187例。1年后，治愈率90％，无复发，但可出现局部疼痛、高热、血肿、声带麻痹等并发症。 2.2放射性核素扫描检查 放射性核素扫描曾作为TN的首选检查。正常甲状腺组织与结节对放射性核素吸收和分布的密度不同，来判断结节的良恶性。多数TC为冷结节，囊性结节也为冷结节，仅有10％～15％为恶性，而温结节中也有10％为恶性，因此，热结节并不能完全排除恶性。目前国外已用细针穿刺细胞学检查取代放射性核素扫描，作为首选检查[10]。我国主要以超声检查为首选。然而，放射性核素扫描在某些情况仍有应用价值：①临床上触到TN，若血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低，则提示亚临床甲亢，放射性核素扫描可识别是否为热结节；②确定甲状腺肿的大小；③评价胸骨后甲状腺肿；④测定异位甲状腺组织，如舌下甲状腺肿、卵巢甲状腺肿等；⑤TC转移的检测和治疗观察。 3细针穿刺细胞学检查 3.1细针穿刺细胞学检查自细针穿刺细胞学检查(fine-needle aspiration cell，FNAC)引入诊断TN后，因其是一种微创性诊断技术，具有