全面吃透肱骨髁上骨折 garland 分型全面吃透肱骨髁上骨折 gartland 分型.docVIP

手把手教程：全面吃透肱骨髁上骨折 Gartland 分型 Gartland?分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统，可靠性好。美国华盛顿大学?Alton 教授在近期的?CLIN ORTHOP RELAT R?杂志上对其历史、应用、可靠性、局限性等内容做了介绍，现介绍如下。 历史 肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤。由于肱骨髁上骨折常常会出现骨骼畸形和?Volkmann?挛缩，因此在?19世纪?50?年代称为“被错误理解的骨折”。在?1959?年，Gartland?提出了针对肱骨髁上骨折的简单分型方案，并对其治疗方法进行了讨论。 肱骨髁上骨折发生于肱骨远端关节面的近端，骨折线可以是横行、斜行或者粉碎。Gartlnd?描述了骨折的旋转和横向畸形，骨折远端常常向后移位（伸直型）。根据骨折移位程度，他将伸直型的肱骨髁上骨折分为?3?型，I型：无移位；II?型：轻度移位；III?型：严重移位。而屈曲型的肱骨髁上骨折则应使用另外的分型。 肱骨髁上骨折常被误解，治疗中需注意减少骨折畸形愈合和?Volkmann?挛缩发生。无移位的肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，无需手法复位，将肘关节屈曲?75°至?80°前臂旋转中立位进行固定。强调重视神经、血管系统的检查，反对石膏包扎过紧以及肘关节固定角度屈曲超过?80°。 对于轻度移位的骨折，首选全麻下进行闭合手法复位石膏固定。如果初次复位手术?24?小时后的?X?线片显示骨折仍有移位或者继发移位，则认为骨折是不稳定的，需要进行尺骨基底部的过顶骨牵引。 对于严重移位的髁上骨折，也可以按照上述方法进行治疗，但该型骨折的不稳定情况和神经血管损伤比例会增加，可以使用切开复位不锈钢克氏针固定。 目前美国骨科医师协会（AAOS）对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的?Gartland?分型。I?型骨折使用石膏固定制动?3?至?4?周，每周复查?X?线了解骨折对位对线情况。IIA?型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，而?IIB?型骨折则需要闭合复位经皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形。 III?型和?IV?型骨折同样需要闭合复位经皮克氏针固定，因此可以被视为需要固定的骨折类型，当闭合复位无法获得良好复位效果时需要考虑进行切开复位内固定。 切开复位的入路选择?--?外侧入路、内侧入路还是前方入路需要根据具体情况来考虑，需要清创冲洗开放性骨折、闭合复位不成功换做切开手术、骨折肢体远端无血供（无脉，手部颜色不是粉红色）等具体不同情况会决定手术的入路选择。 在现代医学中已很少使用悬吊牵引，仅仅适用于某些下述情况中，例如：无法进行麻醉或者患者的合并症无法耐受麻醉，没有合适的医生来进行手术，肢体肿胀严重需要临时制动。 Volkmann?挛缩畸形认为是治疗肱骨髁上骨折时的噩梦，属于一种未经治疗的前臂间室综合征并发症。及早的治疗肘部创伤，提高对骨筋膜间室综合征的临床和生理表现的警惕性，以及充分及时的进行筋膜切开减压可以降低前臂挛缩畸形发生。 但是，肱骨髁上骨折患者的筋膜间室综合征的发生率仍在?0.1%?至?0.3%?之间。虽然筋膜间室综合征更容易发生在损伤暴力大以及骨折移位程度高的患者，但是所有?Gartland?骨折分型的患者均会出现筋膜间室综合征。 Gartland?骨折分型描述 Gartland?伸直型?I?型损伤通常是无移位的横行骨折。可以出现肘关节的广泛肿胀，但是不会出现神经、血管损伤的表现。伸直型?II?型骨折通常被描述为“轻度向后移位”或旋转，通常需要进行复位。伸直型（III?型）骨折通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。当骨折移位程度加大时，神经或血管损伤的风险也会增加。 Wilkins?纳入肱骨后侧皮质接触的概念，将?Gartland?分型进行了改良使之与临床的关联更为密切。伸直型?I?型损伤为无移位的骨折；II?型损伤为肱骨后侧皮质相接触但骨折向前移位（前方骨折线位于肱骨小头前方，见图1）；III?型骨折为皮质无接触的骨折移位类型。Wilkins?同样将?II?型损伤分为了?IIA?型和?IIB?型：IIA?型为骨折没有旋转畸形或骨折块移位，而?IIB?型骨折类型则有上述情况，骨折更为不稳定。 图?1?未损伤的肘关节真正侧位示意图，肱骨皮质前缘经过肱骨小头 1995?年，De?Boeck?等人描述了另外一种肱骨髁上骨折的亚型，即：肱骨内侧柱粉碎和不稳定，导致Baumann?角的减少（图?2），他们推荐对这一类型骨折进行闭合复位经皮穿针固定。在?2006?年，Leitch?等人建议增加?IV?型损伤的分型，由于多平面的不稳定、术中才能确认不稳、没有完整的骨膜铰链都会造成这种类型的骨折比较难以治疗（图?3，表?1）。 ? 图?2. Baumann?角是影像学上的角度，前后位