医院自查方案与总结医院自查方与总结.docVIP

医疗机构院内传染病管理与网络 直报工作质量自查方案 为进一步巩固全院传染病网络直报工作成果，及时发现存在问题，促进传染病疫情报告管理规范化，进一步提高工作质量，根据《传染病防治法》和《传染病报告管理规范》的相关要求，决定于每月月初对全院传染病疫情报告与管理工作质量进行督导自查，特制定本自查方案： 一、目的 通过现场自查，了解各科室门诊日志（出入院登记本）登记、检验部门登记、传染病疫情登记、报告等实际工作现状及存在问题，对全院各科室的法定传染病报告履职情况、制度落实情况进行评价，以进一步提高我院传染病报告与管理工作水平。 二、自查对象、方式和范围 （一）对象 各科室门诊日志（出入院登记本）、检验部门登记、传染病信息报告率和报告质量调查对象为全院各科室从上月初至上月底传染病报告病例。 （二）方式 采用现场调查方式，即由分管副院长带领保健科人员开展现场调查与评估。 （三）传染病信息报告管理工作开展情况 1、门诊日志、出入院登记（含电子病历）的使用情况。 与诊疗传染病相关的感染科、急诊科、内科、儿科、皮肤科、肠道门诊、肝炎门诊及发热门诊等门诊日志和出入院登记薄（或电子病历）项目设置是否齐全、填写是否规范。 门诊日志登记项目至少包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、发病日期、病名诊断、初诊或复诊9项基本内容； 出入院登记项目至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归10项基本内容。 2、检验部门、影像部门传染病登记及反馈情况（含电子病历）。 查阅检验部门和影像部门的登记项目设置是否齐全，填写是否规范，是否有异常结果的反馈机制。 检验部门登记项目应当包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期；放射科登记项目应当包括开单科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检查日期，反馈机制以反馈制度、反馈记录或医生签字为准。 3、传染病报告质量自查主要为获取如下指标，如传染病报告率、及时报告率、纸质报告卡填写完整率、报告准确率（原始登记与纸质报告卡的准确性、报告卡与网络信息报告一致率）等。具体内容和调查方法如下： a、传染病报告情况抽样调查 采用如下方式和手段，获取应报告、已报告、漏报的传染病病例，以及相应的原始登记和报告信息等。 （1）查阅原始诊疗登记 每次抄录上个月门诊日志、出入院登记本中初步诊断为法定报告传染病的病历信息，填写附表1。住院病例需查阅病案资料，填写病例的发病日期、诊断日期等相关信息。被查医疗机构使用电子病历时，通过电子病历管理系统查阅电子病历信息，如电子病历系统不具备病人病历的查询浏览功能,从数据库中导出所有就诊病人的电子病历信息。遇门诊日志缺失时则查阅相关科室医生的诊断处方。 （2）查阅资料的收集方式 根据门诊日志、出入院登记本，获取抽查到的病例的基本信息，填写附表2 《院内自查总结》，并复印与病例相对应的、已填报的传染病报告卡。 b、传染病信息报告质量指标评价和计算方法 （1）报告率 比较分析抽查的医疗机构诊断登记的传染病病例和该机构进行网络直报的病例，若登记的病例进行网络直报，计为报告，否则计为漏报。 计算公式为：传染病报告率（%）=进行网络报告病例数/实查病例数×100%。 （2）及时报告率 比较分析现场登记病例的诊断日期与网络直报信息系统中该病例报告卡的录入时间，甲类及采取甲类预防控制措施的传染病两者间隔在2小时及以内视为及时，其它乙、丙类传染病两者间隔在24小时及以内视为及时。 计算公式为：及时报告率（%）=及时报告病例数/网络报告病例数×100。 （3）纸质报告卡填写完整率 纸质报告卡的必填字段信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业、病人属于、现住详细地址、疾病名称、病例分类、发病日期、诊断日期、死亡日期（如果无死亡，此项不纳入考核）、填卡日期、报告单位和报告医生，且对填写内容有特殊要求的项目填写无缺失，计为完整。 计算公式为：纸质报告卡填写的完整率（%）=填写完整纸质报告卡数/实查纸质报告卡数×100% （4）纸质报告卡填写的准确率 传染病报告卡必填字段填写完整，同时与门诊或住院登记信息一致，填写字迹清晰且无明显逻辑错误，无涂改则视为准确。医疗机构已建立电子病历系统且具备自动生成传染病报告卡功能时，可不对报告卡填写的准确性进行评价。 计算公式为：纸质报告卡填写的准确率（%）=填写准确纸质报告卡数/填写完整纸质报告卡数×100 （5）网络报告信息一致率 纸质报告卡内容与网络直报信息系统中电子卡内容完全相符则视为一致。任一项不符合认为不一致。 计算公式：网络报告信息一致率（%）=纸质报告卡与网络报告信息一致报卡数/纸质报告卡中进行网络报告卡数×100 附表1 医疗机构法定传染病报告质量调查登记表（门诊和住院登记） 单位名称：