《度济南市居民基本医疗保险政策解读.docVIP

济南市居民基本医疗保险政策解读 一、参保范围 中小学阶段的在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民（以下简称少年儿童）。 年满18周岁,具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民），在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。 二、参保登记 在校学生、在园儿童：由所在学校、托幼机构负责办理居民基本医疗保险的参保缴费工作。 城镇居民：由街道（镇）人力资源社会保障服务中心负责其参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。 原新农合参保人员：由村（社区）为单位统一组织参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。 免缴费人员：由户籍所在县（市、区）社会保险经办机构审验证明材料，办理个人免缴费认定手续。 三、参保缴费 （一）2015年度居民医保缴费标准 参保对象 个人缴纳（元/年） 政府补助（元/年） 少年儿童 80 360 成年居民 一档：300 二档：100 360 重度残疾、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等困难人员，以及符合《济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员 政府全额补助 （二）居民医保缴费期 居民基本医疗保险按年度缴费，每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民基本医疗保险的缴费期。 参保人在缴费期内一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇。 新生儿(自出生之日起12个月内的儿童)可在户籍登记后一次性缴纳全年居民基本医疗保险费。 （三）居民医保待遇享受期 参保人按医疗年度享受待遇,待遇享受期为每年1月1日至12月31日。 新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；超过3个月以上参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。 四、居民医疗保险待遇 参保人在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费后可享受对应医疗年度居民医保待遇： （一）住院待遇 参保人因病到定点医疗机构住院，出院时，符合居民基本医疗保险基金支付范围的费用，个人只支付起付标准和应由个人负担的费用，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。 （二）门诊规定病种待遇 门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。分别为：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病（仅限少年儿童及其他18周岁以下居民）、再生障碍性贫血（仅限少年儿童及其他18周岁以下居民）、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合症（仅限成年居民）、精神病。 （三）家庭病床待遇 符合以下条件的参保人，定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院根据申请可以为其开设家庭病床： 1、脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的； 2、恶性肿瘤晚期行动困难的； 3、严重心肺疾病符合住院条件，住院医疗确有困难的； 4、骨折牵引固定需卧床的； 5、80岁以上老人患疾病需连续住院治疗，到医院就诊确有困难的。 （四）生育医疗待遇 符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付。 （五）意外伤害待遇 少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。 （六）普通门诊待遇 参保人在选择一家普通门诊统筹定点医疗机构后，可享受对应年度的居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。一个医疗年度内，参保居民在普通门诊统筹定点医疗机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，个人只支付起付标准和应由个人负担的费用，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。 （七）大病保险待遇 参保人一个医疗年度内发生的住院（含门诊规定病种）医疗费用，经居民基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用由居民大病保险按规定再给予补偿。 （八）居民基本医疗保险待遇标准 项目 定点医疗机构级别 住院和门诊规定病种 普通门诊统筹 少年儿童 与成年居民一档 成年居民 二档 少年儿童 与成年居民一档 成年居民 二档 医保起付标准 三级医疗机构 省（部）三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元 无 二级医疗机构 700元 一级医疗机构 400元 社区医疗机构 （含乡镇卫生院） 400元 20元/日 村卫生室 无 0元/日 备注 1、一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。