《3.急性肾损伤.pptVIP

急 性 肾 损 伤 （Acute kidney injury，AKI） 尹 永 杰 吉林大学第二医院 多器官功能衰竭（MOF）的演变 上医治未病 中医治已病 下医贻误病 巫医害人命 AKI的早期发现 急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是急性肾功能衰竭的早期阶段，此时肾小球滤过率(GFR)和尿量通常尚未发生明显的改变。 AKI的定义 AKI定义:肾脏功能或结构方面的异常(包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常)，时限不超过3个月。 2005年急性肾损伤网络(acute kidney injury network，AKIN)在荷兰阿姆斯特丹制定了新的AKI共识。 AKI的诊断标准 肾功能在48 h内突然减退，表现为血肌酐升高,绝对值≥26.4μmol/L，或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量减少0.5 ml/(kg·h)，时间超过6h。 应早期关注AKI的几个问题 早期注意AKI（风险因素） 早期识别AKI（生物学标记物） 早期防治AKI（如何针对风险因素进行、CRRT等） AKI（风险因素） 年龄 基础疾病（慢性健康状况） 肾毒性药物 肾灌注 ???? APACHEⅡ年龄(B)及慢性健康状况(C)评分标准 AKI的发生机制 缺血缺氧性损伤 再灌注损伤 感染中毒性损伤 免疫性损伤 药物性损伤 肾脏的灌注 在临床多采用悬吊灌注法，灌注压力保持在9.8～14.7kPa（100～150cmH20）。 目前有两种保存器官的方法：①应用新陈代谢抑制剂更降低新陈代谢，不必供氧和供给能源，即单纯冷却法；②采用机械灌注，保持与体内新陈代谢时同样状态，即连续灌注法。 离体肾脏的保存 UW液中有大分子量的非渗透阴离子乳糖盐替代葡萄糖预防细胞水肿，大分子量的羟乙基淀粉使渗透压维持在320±5mmol／L（正常290～310mmol／L），氢离子缓冲剂磷酸盐预防酸中毒，谷胱甘肽和别嘌醇具有抗氧自由基的作用。 UW液可将供体肾保存时间增加至72小时 。 AKI的影响因素 血肌酐受到年龄、性别、种族、肌肉含量等众多因素的影响，肾脏有强大的代偿能力，至少在1/3-1/2的肾单位损伤后才出现血肌酐的改变，这远滞后于AKI的起始时间； 尿量的变化也容易受到容量状态、药物等非肾脏因素影响，所以能发现早于血肌酐反应AKI的标志物至关重要。 AKI早期的生物标记物 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 肾损伤分子-1 胱抑素C 白细胞介素-18 心钠素 尿中N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG） 尿脂肪酸结合蛋白-1(fatty acid binding protein 1,FABP1) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 是脂钙蛋白超家族中的一员，在人类中性粒细胞中被发现,分子量25 kDa，与明胶酶共价结合。 多种组织低表达状态，上皮细胞受刺激时表达上调。 NGAL的早期出现 因缺血或毒性导致的AKI动物模型中，NGAL可在发生肾损伤早期的血液和尿液中被检测出来，而此时血肌酐仍可在正常的范围内。 NGAL可预测AKI的发生 Mishra 等人在行心脏手术的患儿中发现，血、尿NGAL的检测可作为预测发生AKI的指标。 NGAL与AKI的病情及病死率关系 另外几项ICU 中AKI患者的研究中发现NGAL不但可预测患者AKI的发生，其含量还与AKI的严重程度及病死率密切相关。 肾损伤分子-1 肾损伤分子-1(kidney injury molecule 1，Kim-1)是一种跨膜糖蛋白,正常肾组织表达甚微,但在因缺血及毒性导致的AKI的去分化近曲小管上皮细胞中高度表达。 Kim-1与缺血性肾损伤 国外学者研究发现，Kim-1可作为早期诊断缺血性肾损伤的具有较高敏感性及特异性的生物标志物。 Kim-1与中毒性肾损伤 中毒所导致的AKI的患者的尿Kim-1含量升高显著，且其升高比值随肾损伤程度的增加而增加。 肾病综合征合并AKI患者的尿Kim-1无明显改变 。 Kim-1的特异性、敏感性均高 Kim-1作为早期诊断缺血性肾损伤的指标,无论是特异性还是敏感性,都是值得进一步研究探讨的重要生物标志物。 胱抑素C 胱抑素C(cystatin C,Cys C)是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员,为一种分泌性非糖化蛋白质，在人体所有的有核细胞中表达，以恒定的速率产生,自由通过肾小球滤过并被近端肾小管的上皮细胞重吸收和代谢。 胱抑素C 血中浓度不受年龄、性别、炎症、肌肉量和肾小管分泌等因素影响，因此能够较为准确地反映肾小球滤过率。 胱抑素C Cys C在AKI诊断中的敏感性和特异性分别为92%和95%,故认为Cys C可作为AKI早期诊断的重要指标。 胱抑