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心血管系统急症 金华职业技术学院医学院 胡建伟 急性冠状动脉缺血综合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。 ACS是一个动态演进过程，根据心肌急性缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需失衡状态，其临床表现可分为 不稳定性心绞痛（UA）、 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。 不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。 正因为ACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。 1．ACS划分两大类 (1)第一类：包括不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死。非ST段抬高性心肌梗死的发病率高于ST段抬高性心肌梗死，前者发病率为75％，后者发病率为25％。非ST段抬高性心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。 1．ACS划分两大类 （2）第二类：为ST段抬高性心肌梗死。其血栓以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。 2．心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段抬高性心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(cTnT)与肌钙蛋白I（cTnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。cTnI的特异性较cTnT更高。一般认为，cTnI及cTnT每6小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。 3．ACS危险程度分类 ACS低危——发作时ST段抬高 1mm， 胸痛 ＜ 20 分钟，cTnI及cTnT正常。 ACS中危——发作时ST段抬高 1 mm， 胸痛 ＞ 20 分钟，cTnI及cTnT轻度升高。 ACS高危——发作时ST段抬高 1 mm， 胸痛 ＞ 20 分钟，cTnI及cTnT明显升高。 ACS发病主要取决于两大因素，其一是冠状动脉粥样硬化斑块形成。其二由于斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成血管腔阻塞。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。 发 病 机 理 诊断与鉴别诊断 ACS是冠心病的一组特殊临床类型。 ACS诊断主要依据冠心病病史及临床表现。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定性心绞痛或心肌梗死)、心电图及心肌标志物的改变等可以作出诊断 。 诊断与鉴别诊断 1．稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般不超过15min，大多在5～15min，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可 以缓解。 诊断与鉴别诊断 2．不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般都达到或超过15 min。主要有以下三种类型： 不稳定性心绞痛三种类型： （1）初发心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。 （2）恶化心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。 （3）静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛cTnT及cTnI不升高。 诊断与鉴别诊断 3．非ST段抬高性心肌梗死 临床有不稳定性心绞痛表现，cTnI、cTnT升高，应考虑有心肌梗死可能。 诊断与鉴别诊断 4．ST段抬高性心肌梗死 根据超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。ST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。 诊断与鉴别诊断 胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。 现 场 急 救 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电及血氧饱和度监测等。 国际复苏指南建议采用MONA问候： M：(吗啡) 能有效止痛，降低氧需及前负荷； O：(氧气) 改善缺氧； N：(硝酸甘油) 能对抗血管痉挛，降低心脏 前后负荷及氧需； A：(阿司匹林) 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 现 场 急 救 吗啡 5 ~ 10 mg 肌注 吸氧 4 ~ 6 L/min 持续吸氧 硝酸甘油 5~10 mg + 5%G.S 250~500 ml ivgtt 阿司匹林 300 mg 即刻嚼服 转送及途中注意事项 因社