一般患者护理记录书写-1.ppt

一般患者护理记录书写 王淑艳 2017-4 一、概 念 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 二、意义 护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平； 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。 证据凭据 护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分 “If something is not recorded then it did not happen(如果某事没被记录即没有发生)” -摘自《国内外护理进展》 三、护理记录书写中存在的共性问题 1、记录缺乏真实性 ； 2、主观臆断 ； 3、 嘱托性语言较多； 4、连续性差，无动态观察记录； 5、护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节； 6、 护理记录不能体现护理动态过程 ； 7、护理记录不能体现护理行为 ； 8、 护理记录不全 ； 9、护理记录连续性差 ； 10、护理记录没有体现因人施护和因病施护 ； 怎样记录 患者 护理记录 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 重点要求 客观性----真实、准确 时效性----及时、动态、完整 循证性-----学科、科学、规范 写什么 记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的 护理记录的思维模式 以整体护理为思维模式 体现护理程序的应用 按PIO思路书写：P—Problem（问题） I—intervention（措施） O—outcome（结果) 护士执业和护理记录要符合法律法规 要有证据意识，护理记录是重要的书证 护理记录的主要内容 A 护理记录的主要内容 患者的客观病情:患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不用。 B 护理记录的主要内容 护理措施:护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。 效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化 。 护理记录形式及要求 护理记录要体现出动态变化、连续的过程，以PIO方式记录 P—Problem(问题) I—intervention（措施） O—outcome（结果） 形式：采用时点记录法 适用范围 护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。 记录频次A 根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。 一般情况下： 一级护理每日至少记录一次； 二级护理至少三日记录一次； 三级护理至少一周记录一次； 急诊入院连续记录2天； 特殊检查前后各记录一次； 记录频次B 手术前要记录术前准备情况； 手术当天要有术后护理情况的记录； 术后前3天，每天至少记1次； 出院应有出院记录。 护士记录后及时签全名  病情变化应及时书写护理记录。 心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生。 记录频次C 存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求： 1.按分级护理巡视要求 2.按护理常规要求 3.病情变化有生命危险时，记录病情变化的整个观察处理过程，体现护士注意义务、符合护理规范护理常规要求、抢救措施有力，医务人员尽心尽职。 一般患者护理书写要求 一般患者护理书写要求（一） 1．一般护理记录应遵循护理文书书写相关规范。 2．应用一般患者护理记录单，楣栏项目填写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期时间。客观记录病情观察情况、护理措施和效果，护士签名，记录时间具体到分钟。 一般患者护理书写要求（二） 3.新入院患者护理记录在由责任护士或值班护士在本班内完成。 记录内容包括患者主诉、简要病