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《医疗文书规范与管理》 目 录 一、住院病历书写要求 ㈠ 入院记录书写 ㈡ 病程记录书写 ㈢ 特殊记录书写 ㈣ 知情同意书书写 ㈤ 辅助检查申请单和报告单书写 ㈥ 医嘱书写 二、病历书写质量总体评价 住院病历书写要求 ㈠ 首次入院记录 书写内容：一般项目、病史、体格检查、专科检 查、辅助检查、初步诊断和医师签名。 注意事项： （1）年龄：1月以内记录至天，1岁以下记录 至月或几个月零几天，10岁以内者记录 至岁。 （2）入院时间和病史采取时间应准确到分钟。 （3）病史叙述者分为患者、患者亲属和患者 关系人。 （4) 可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。 (5) 药物过敏史：无药物过敏史注明“无”， 有药物过敏史用红笔标明过敏药物名。 【病史】 1、主诉 书写内容：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。字数少于20个。 2、现病史 书写内容：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。 【现病史】 1.发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧因素以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述其与主要症状之间的关系。 4、发病以来诊治经过和结果：患者入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”。 5、发病以来的一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便和体重。 【病史】 3、相关病史 书写内容：⑴既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏史。⑵个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。⑶婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。⑷月经及生育史：月经情况、孕育情况。⑸家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。注意事项：避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。 【体格检查】 注意事项：注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。【辅助检查】入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称和检查号。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。 【初步诊断】 书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。注意事项：（1）疾病的诊断尽可能完整,诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。 （2）初步诊断为多项时，应当主次分明。 ㈡ 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。 书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。相关病史中除重要者外，可书写见上次入院记录。 ㈢ 24小时内入出院记录 患者住院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。㈣ 24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、 死亡原因、死亡诊断和医师签名。 二、病程记录书写 病程记录的内容 （1）患者的病情变化情况 （2）重要的辅助检查结果及分析 （3）医师分析讨论意见 （4）诊断确定的依据或修正诊断的依据 （5）治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由 （6）上级医师查房意见 （7）会诊及疑难病例讨论意见 病程记录要分段连续书写。 ㈠ 首次病程记录 经治医师或值班医师书写的第一次