脑血管病患者吞咽困难的评定和康复护理.doc

脑血管病患者吞咽困难的评定和康复护理 吞咽困难，如影随行伴随着众多老年脑卒中患者。 　　吞咽困难是脑卒中的一种并发症 , 是指当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔咽、喉等处病变时可造成吞咽运动障碍。脑卒中病人吞咽困难的特征是不能安全地把食团从口运送到胃而误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动障碍。 　　吞咽困难的危险性和严重性到底有多少？　　到医院就诊的脑卒中病人中有45%发生吞咽困难；有吞咽困难的清醒卒中病人，6个月内的死亡率大约占33%左右；而无吞咽困难的清醒卒中病人6个月内的病死率不足10%。 　　卒中后吞咽困难直接导致： ① 误吸和支气管肺炎。大部分吞咽困难病人最早期的危险是将食物或分泌物误吸入支气管树，直接导致窒息和肺部感染。如果误吸反流的胃内容物，则会发生化学性肺炎。吸入性肺炎显著增加卒中病死率，占卒中相关死亡的 34%，是卒中后第一个月内死亡的第三大原因。 ② 脱水及营养不良。 　　吞咽困难的发病机制 　　吞咽是怎样发生的？ 　　吞咽从功能上分四个阶段： ① 口准备阶段：通过咀嚼将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。这个过程中唇、舌、颊将食物围在口中，避免从口角流出或提前跨过舌根进入咽部。 ② 口阶段：是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。其中舌的收缩变形及推动作用很重要。前两个阶段是自主阶段。 ③ 咽阶段：指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌(也称环咽肌)进入食管的过程。此阶段咽结构发生一过性变化，即开放食管入口，封闭喉入口，吞咽完毕后咽结构逆转回复，重建呼吸道。这里包括几个关键动作：软腭上提封住鼻咽，舌骨前上运动，喉部提升，声带关闭，喉前庭关闭，会厌向后反折，舌继续推进收缩，环咽肌打开，整个吞咽过程持续约 1 秒。 ④ 食管阶段 　　吞咽困难的表现： 　　口准备阶段异常表现为咀嚼不能，吞咽延迟或缺乏，对食团控制力减弱导致食物提前进入尚未准备好吞咽的咽部导致误吸。 　　吞口阶段异常表现为唾液积聚在口中，流涎。饮水时发生流涎或误吸。食物滞留在口腔一侧，吞咽启动困难，分次吞咽，误吸。 　　吞咽阶段异常表现为鼻返流或鼻音，上部咽括约肌异常也有鼻返流，舌肌力弱导致吞咽阶段延长。 　　吞咽反射延迟或缺乏，喉关闭不良出现进食时咳嗽或气哽、误吸。 　　反复吞咽动作，吞咽后咽部滞留，误吸后咳嗽、食物哽在喉部感。 　　误吸是吞咽困难的一个表现，指食物或唾液侵入气道，并进入到真声带以下的气管。安静误吸指唾液或食物进入真声带以下但没有咳嗽或其他可见的表现。其发生率可达 40% 。穿透，指食物或唾液侵入气道，但未进入到真声带以下的气管。穿透和误吸的生理基础是多方面的，吞咽中任何一个阶段的损伤都会出现食物与液体误吸，其中关键阶段是吞咽。误吸是发生肺炎最显著的危险因素。 　　吞咽障碍的功能评价 　　洼田氏饮水试验：　　患者端坐，喝下 30ml 温开水，观察所需时间和呛咳情况 分级 表现 1 级(优) 能顺利地一次将水咽下2 级(良) 分 2 次以上，能不呛咳地咽下3 级(中) 能 1 次咽下，但有呛咳4 级(可) 分 2 次以上咽下，但有呛咳 5 级(差) 频繁呛咳，不能全部咽下 　　正常： 1 级，5 秒之内;可疑： 1 级，5 秒以上或 2 级;异常： 3，4，5 级　　疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定 1 级;　　有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定 2 级;　　无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定 3 级以上; 　　仪器检查：　　电视透视检查(修正的吞钡实验)能够对临床检查不能发现的误吸病人进行明确诊断，并且是全面评估吞咽功能异常的金标准。通过应用液体、糊状液体、固态的对比钡剂，观察正、侧位像上口、咽活动，并测量一些参数，如：食团通过时间，吞咽反射的延迟时间，可以发现各个吞咽阶段是否存在异常及其原因，误吸是否发生，其时间、严重程度、机制。对安静误吸有较高使用价值。 　　康复训练的有效性和时间窗 　　目前大多数学者主张脑卒中后吞咽障碍应早期评估和早期治疗。临床实践证明：早期、科学及合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力;另一方面 还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。早期康复指征：生命体征平稳、意识清楚，症状不再发展后 48 小时。由此可见，随着康复时间延长，康复疗效呈递减趋势。 　　早期康复指征： 生命体征平稳、意识清楚，症状不再发展后 48 小时。 　 　由此可见，随着康复时间延长，康复疗效呈递减趋势。 　　康复训练的方法 　　吞咽中枢位于双侧大脑皮质运动区和运动前区，一侧受损后另一侧可以代偿，这使得脑卒中后吞咽障碍的恢复成为可能。目前国内外主要采用间接和直接吞咽训练方法及吞咽策略来促进吞