自我管理小组实施计划.doc

同安区新民卫生院 慢病自我管理小组实施方案 根据《关于印发厦门市同安区慢性病患者自我管理小组工作实施方案（试行）的通知》（厦同慢防办[2014]2号）及《厦门市同安区慢性病患者自我管理工作实施方案（试行）》等上级指示及相关要求，在全镇范围内开展“慢病自我管理小组”活动，结合我镇实际情况，特制定如下方案： 一、工作目标 1.以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2.通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 一、工作范围 根据上级领导要求，我辖区共开展3个慢病自我管理小组。 二、组织结构及职责分工 1.小组组长：全科医生（暂） 副组长：乡村医生 小组成员：慢病患者 职责：组长负责辖区内慢性病患者自我管理工作的业务指导，督查；指导辖区内自我管理小组规范开展自主活动；配合各镇（街）、场建立自我管理小组，并加强协调、沟通。副组长负责慢病自我管理小组成员的组织、指挥、协调工作，成员负责辖区内慢病成员的活动开展。 1、领导小组 组 长：李家祥 郭家镇卫生院院长 副组长：徐兴阳 郭家镇卫生院副院长 成 员：孙代志 盆丰村卫生室 祁美财 慈林村卫生室 谢太江 毛成村卫生室 2，工作实施组： 组 长：徐兴阳 成 员： 任琳玲 孙代志 祁美财 谢太江 王庆林 李智慧 蔡文刚 侯相林 王中林 殷兴国 邱道勇 职责：①将35岁以上人群测量血压工作作为镇医疗常规工作，并进行登记；在自愿基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组。 ②随招募的慢病自我管理活动参加者进行分组。 ③负责对镇村内慢病自我管理小组长进行培养。 ④定期督导自我管理小组开展活动，指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。 二、基本要求 1、参加小组活动人数10—15人； 2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）； 3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）； 5、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务； 6、有针对性地拟定活动内容、形式； 7、活动有计划、有记录、有小结； 8、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。 三、工作内容 1、工作流程 流程：启动→培训→发展组员→开展小组活动（6次课时）→评价 2、时间安排 启动：2月20日至3月10日 培训：3月10日至3月15日 发展组员：3月15日至3月20日 小组活动：3月20日至6月30日 3、组建队伍 第一组： 组长 唐松先 副组长 孙代志 所管行政村盆丰村 第二组： 组长 谭昌仁 副组长 谢太江 所管行政村毛成村 第三组： 组长 郑仕清 副组长 祁美财 所管行政村慈林村 4、组织培训 （1）组长培训 对象：参与活动的组长（每组2名） 时间：2012年3月20日下午 （2）培训内容 慢病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等 5、评价 （1）过程评价：随时了解工作进程；控制工作质量 患病人群的管理状况。通过检查自我管理档案、活动记录资料，对小组成员进行随访。对高血压自我管理小组培训活动进度、参与程度、覆盖面、管理人群满意度、工作人员工作情况等进行评估，及时调整活动的进程、控制活动的质量。每半月一次 （2）结局评价： 1、慢性病人自我管理小组成员问卷调查，评价培训结束后慢病自我防治知识和技能提高的水平； 2、查阅自我管理小组活动记录，并通过定性访谈的方法评价患者行为危险因素改变、血压控制等情况。 （3）评价指标： 1、小组活动的频度和内容（以月为单位） 2、慢病防治知识知晓率=被调查者中正确回答慢病防治知识人数/调查总人数。 3、慢病行为改变率=管理慢病患者中改变至少一项不良行为人数/管理慢病总人数*100% 高血压的血压控制率是指收缩压＜140和舒张压＜90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标，糖尿病的血糖控制率是指血糖＜7.1mmol视为达标。 五、工作要求 1、各小组按照要求认真完成工作。 2 、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。 4、每次活动情况