专科护理标准.docVIP

???胸部外科损伤的全不理标准如下： ????胸部损伤根据受伤机制不同，可造成胸部开放性损伤和闭合性损伤，轻者只有单纯的肋骨骨折，胸壁软组织损伤；重者多伴有胸腔内器官的损伤，导致气胸、血胸、心脏挫伤及裂伤，大血管损伤产生血心包、心脏压塞，有肺爆震伤，创伤性窒息，也可致胸腹联合伤。临床表现为疼痛，呼吸气促，重者有休克及危及生命。治疗采取对症治疗，严重的胸腔内脏器损伤应分秒必争地紧急手术剖胸探查，从而挽救病人的生命。常见护理问题包括：（1）自理缺陷；（2）疼痛；（3）活动无耐力；（4）清理呼吸道低效；（5）有感染的危险；（6）潜在并发症--出血。 ??? 一、自理缺陷 ??? 相关因素 ??? 剖胸探查手术。合并其他脏器损伤。严重胸部损伤。 ??? 主要表现 ??? 病人表现无基本生活自理能力或能力减弱，洗漱、排泄、进食等均需协助。 ??? 护理目标 ??? 病人能在护士协助下自理生活。 ??? 病人卧床期间生活需要得到满足。 ??? 病人能在床旁进行轻微自理活动。 ??? 护理措施 ??? 协助病人生活护理 ??? 将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 ??? 教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。 ??? 锻炼患侧肢体，床尾栓绳能锻炼病人自行拉绳坐起或躺下。 ??? 重点评价 ??? 病人的生活需要是否得到满足。 ??? 病人自理能力是否逐步增加。 ??? 患侧肢体活动情况，有无废用性瘫痪。 ? ??? 二、疼痛 ??? 相关因素 ????肋骨骨折。胸部钝、锐器伤。胸部严重挤压。 ??? 主要表现 ??? 痛苦面容。 ??? 呼吸浅快，出冷汗。 ??? 拒绝触诊受伤部位。 ??? 胸部见明显的伤口。 ??? 护理目标 ??? 在医护人员协助下，病人咳嗽时疼痛减轻。 ??? 病人平静呼吸时疼痛减轻或消失。 ??? 病人能掌握咳嗽时疼痛减轻的方法。 ??? 护理措施 ??? 肋骨骨折用胸带固定。 ??? 病人咳嗽排痰时协助按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。 ??? 遵医嘱适当给予镇痛药物。 ??? 重点评价 ??? 病人痛苦表情程度有无减轻或消失，呼吸是否平顺。 ??? 减轻疼痛措施是否有效。? ? ??? 三、活动无耐力 ??? 相关因素 ??? 肺损伤。血气胸。却血性休克。张力性气胸。 ??? 主要表现 ??? 活动后心悸、气促。 ??? 活动后有异常的心率或自主反应。 ??? 心电图可有心肌损伤改变。 ??? 护理目标 ??? 病人活动耐力提高。 ?????? 护理措施 给予氧气吸入。 合理安排活动内容，循序渐进。 监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：（1）测量休息时的脉搏。（2）在活动中和活动后即刻测量脉搏。（3）活动后3分钟测脉搏。（4）告诉患者出现以下情况时，应停止活动，并报告医嘱：如活动中脉搏＜60次/分，或休息时脉搏增快＞110次/分。脉搏不规则。活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。呼吸困难。胸痛或活动后疲劳。 重点评价 病人目前活动程度及活动与休息的方式。 活动量增加与否。 四、清理呼吸道低效 相关因素 气管、支气管损伤。 胸部伤口疼痛。 不能自行咳痰。 失血性休克，无力咳痰。 主要表现 痰液不易咳出，甚至无法咳出。 呼吸气促，可伴有紫绀等。 双肺听诊可闻及痰鸣音。 血气检查有低氧血症和高碳酸血症。 护理目标 病人能有效地咳嗽排痰。 紫绀、呼吸困难症状改善。 双肺呼吸音清晰。 没有因痰液阻塞而发生窒息。 护理措施 观察并记录病人痰液的性质、量。 协助病人有效地咳嗽排痰，如站在病人的背部有节奏地从下往上拍背部，用手按压病人的气管部位，嘱病人深呼吸并咳嗽将痰排出。 给与雾化吸入，保持氧气湿化稀释痰液。 鼓励病人早期下床活动。 严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。 必要时鼻导管吸痰，或遵医嘱支气管纤维镜下吸痰。 重点评价 听诊双肺有无异常呼吸音或呼吸音减弱。 病人咳嗽排痰的效果。 查X片是否有阻塞性肺不张表现。 五、有感染的危险 相关因素 胸部开放性损伤。 紧急剖胸探查。 引流液阻滞。 胸部外伤皮肤软组织广泛损伤。 受伤环境有污染。 主要表现 体温逐渐升高，甚至可达39 伤口疼痛加剧。 伤口分泌物增多，有时有特殊气味且愈合不佳。 查血常规可有白细胞增多，中性粒细胞升高， 护理目标 通过连续观察和早期预防，病人发生感染的危险性降至最低限度。 护理措施 保持胸腔闭式引流通畅，防止发生逆行性感染。 保持床单位清洁、平整、柔软、防止伤口受压。 每2小时协助病人翻身1次，防止加