动脉瘤与动脉夹层__培训课件.ppt

* 主动脉夹层临床表现 心包填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血 临床易误诊为心包炎 主动脉夹层临床表现 神经系统： 神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等 易误诊为脑血管意外。 发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。 主动脉夹层临床表现 严重的肾血管性高血压 —常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 —临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭 主动脉夹层临床表现 其它罕见症状 声音嘶哑 上呼吸道阻塞 吞咽困难 咳血或呕血等 动脉夹层诊断 诊断 彩色多普勒超声 CTA MRA DSA 胸片 胸片 少数病例可以在胸 片上见到纵膈增宽 或主动脉增宽 突出优点 是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊 主动脉造影 CT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 CT、MRI 主动脉夹层诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术 主动脉夹层病程分类 急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周~2月以内 未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。 主动脉夹层治疗 药物治疗 手术 血管内导管介入治疗 药物治疗 ＡＤ的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩 ，使搏动性张力下降。 β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 其他抗高血压作用的药物 镇静剂 通便药 对症、支持治疗 药物治疗 临床目标 患者无胸闷痛等临床表现 血压不超过120/70mmHg 心率不超过70bpm 近端夹层分离、切除破口、关闭假腔 人造血管替代 手术治疗 血管内导管介入治疗 对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取 近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通 夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运 近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大 对于有远端并发症的Ａ型夹层患者 可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 护理诊断 疼痛 ： 根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。 血管破裂出血: 与原发病及血压控制不佳有关。给予降血压药，每半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100～120mmHg，平均压维持在60～75mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。 护理诊断 缺氧 : 与血液涡流、血管真腔狭窄有关。入院后即给予持续低流量吸氧。 有血栓形成/栓塞的危险 : 与血管内膜受损，血液湍流有关。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。 焦虑、恐惧: 与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、患者无明显诱因突然发病且症状较重等有关 。向患者讲解近年来内科治疗和外科手术的进展。 护理措施 控制血压： 防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量。 A:应建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野，可保留至术后。必要时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。 护理措施 B：同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15min记录1次，平稳后1h记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.5～1μg（Kg.min）微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30mg/d.难以控制的恶性高血压