成人复杂COA的外科治疗-于存涛__培训课件.ppt

1980年 Vijayanagar等最早报道 优点 ?可同一切口矫治心内畸形 缺点 ?心包后显露较差 技术难度高 ?多数需CPB下完成 （1）心包后升降主动脉搭桥术 低温CPB 升主动脉＋股动脉 插管 向头侧牵拉心脏→纵切降主动脉表面心包→游离降主动脉上侧壁钳 4－0滑线行人工血管与降主动脉端侧吻合 人工血管走行：下腔静脉后方→右下肺静脉前方→右房外侧壁→经上腔静脉前方→与升主动脉右外侧壁（侧壁钳）端侧吻合 （1）心包后升降主动脉搭桥术 心包后显露降主动脉 与升主动脉吻合 术后MRI 术后三维重建 人工血管直径 根据降主动脉直径来选择（1：1或稍小些） 人工血管种类 一般选择Dacron管道 PTFE管道可避免周围组织压迫管道及远期管道扩张或狭窄 相关问题 人工血管走行路径 早期左径路 现多右径路 下腔前或下腔后 ?下腔后径路 避免压迫右房；避免再次 手术时损伤人工血管 ?下腔前径路 避免压迫下腔静脉和肺静脉 相关问题 下腔前径路 下腔后径路 是否CPB CPB优点 ?修复心内畸形必需 ?显露降主动脉时牵拉心脏影响血流动力学 CPB下更安全 ?CPB下心脏引空后 有利于显露 非CPB手术适应征 ?体重小 胸廓浅 ?心脏不大且无心内畸形 相关问题 优点 ?显露相对好 技术难度不高 ?可非CPB下完成 缺点 ?需延长切口至腹部 ?对腹腔脏器有干扰 术后胃肠道恢复慢 ?人造血管行径长 易扭曲受压或压迫腹腔脏器 （2）升腹主动脉搭桥术 Mayo clinic（1） 1985－2005年 50例复杂COA患者心包后升降主动脉搭桥术 年龄15－67岁 COA术后再狭窄28例（56％） 同期手术：AVR 30例；动脉瘤修补 12例； CABG 8例；MVR/P 3/6例； J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Jun;133(6):1504-9. Mayo clinic（2） 无手术死亡 无截瘫 二次开胸止血：5例（10％） 随访33±38个月 1例死于心衰 无再手术及人工血管相关并发症 J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Jun;133(6):1504-9. 远端吻合口 腹腔干上方腹主动脉 切口向下经腹白线延至脐水平 肾动脉下方腹主动脉 切口向下经腹白线延至脐下2指 人工血管走行：十二指肠韧带左侧→胃和横结肠后方→小网膜囊→肝左叶前面穿膈肌→右心房前至升主动脉 （2）升腹主动脉搭桥术 左后外切口 左锁骨下动脉够粗 直径与远端降主动脉近似 缺点 ?无法同时矫治心内畸形 ?不适用于弓发育不良 （3）左锁骨下动脉至降主动脉搭桥 阜外医院经验 1996－2008年 46例复杂COA患者接受解剖外旁路手术 年龄10－46岁 心包后升降主动脉搭桥 9例 升腹主动脉搭桥（肾下腹主动脉） 36例 左锁骨下动脉至降主动脉搭桥 1例 阜外医院经验 病种 COA合并心内畸形 29例 COA合并假性动脉瘤 1例 COA术后再狭窄 1例 COA合并弓发育不良 2例 长段或多发COA 2例 阜外医院经验 合并手术 AVR 15例 Bentall 6例 MVR/P 6/3例 PDA缝合