老年肺炎病例__培训课件.pptx

病例分享病例患者年龄：92岁 性别：女 已婚 入院日期：2015-05-01主诉：反复畏寒、发热伴咳嗽20余天，加重10天现病史 入院前20天，患者因受凉后间断出现畏寒、寒战、发热不适（具体体温不详），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活动后气促、四肢乏力、食欲明显下降。无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无胸闷，胸痛，无夜间阵发呼吸困难等。病后社区诊所输液治疗4天症状缓解不明显，（具体用药不详）患者发热、畏寒等症状未缓解，最高体温达39.8度,于温江康复医院住院，胸部CT可见 右肺散在炎变给予 头孢菌素 等抗感染、退热、降压对症治疗一周（具体不详），症状无明细好转。门诊以肺炎收入我科。既往史 既往有 “慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”10余年，多次住院明确诊断，7年前因右侧右粗隆间骨折行 “右侧粗隆间钢板固定术”目前钢板留置体内。 4年前因 “胆囊结石”行 “胆囊切除术”,否认 “冠心病、糖尿病、高血压病”等疾病; 否认 “肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。预防接种史不详。无药物、食物过敏史。无输血史个人史本地务农。吸烟30年，平均20支/日，已戒烟7年。 偶有饮酒，量少，无其他不良嗜好。家族史无特殊体格检查T39.0℃，P 110次/分，R 25次/分，BP 90/50mmHg， 营养一般，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，神志清晰，颜面皮肤潮红，皮肤温度高，弹性差。双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，闻及少许湿罗音， P 110次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查CRP：C反应蛋白(119.0mg/L);血常规： 白细胞计数（23.92*10~9/L）;中性粒细胞百分（92.4%） 红细胞计（3.38*10~12/L）；血红蛋（94g/L）; 红细胞压积（29.8%）;血小板计数(237*10~9/L);PCT：3.4肝功能，肾功能正常电解质：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L,血气分析：PH: 7.39 ; PCO2：60mmHg; PO2：65mmHg; HCO3-:43.3mmol/L（吸氧：3L/min)2015年5月1日 胸部CT 诊断初步诊断如下： 肺炎 脓毒血症 慢性阻塞性肺疾病2015年5月1日—5月9日：治疗计划如下：呼吸内科护理常规； 普食； 1级护理； 持续氧气吸入、病重、心电监测； 予以美罗培南1g q8h抗感染、祛痰、补液等对症治疗； 完善相关辅助检查评估病情。痰培养及涂片?痰培养2次： 无细菌生长治疗观察（每日最高体温曲线)2015年5月9日 复查：胸部CT 2015年5月9日复查CRP：C反应蛋白(78.0mg/L);血常规： 白细胞计数（15.92*10~9/L）;中性粒细胞百分（86.4%） 红细胞计（3.10*10~12/L）；血红蛋（90g/L）; 红细胞压积（29.8%）;血小板计数(211*10~9/L);PCT：1.2肝功能，肾功能正常电解质：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,治疗调整病灶增多，患者体温正常后再次出现发热。原因？？？ 指南：不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者：（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者：（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类社区获得性肺炎指南初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病调整治疗给予莫西沙星400mg ivgtt qd（